産後の大出血、まず何を調べる？―「治療が変わる検査」を選ぶ力
第102回医師国家試験 F問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 27歳の経産婦。分娩後の出血と意識レベルの低下とのため搬入された。 現病歴：妊娠38週時に陣痛が発来し，分娩のため近医に入院した。陣痛が増強し，入院18時間後，吸引分娩によって3,040gの男児を娩出した。胎盤娩出直後から凝血塊を混じる出血とともに呼吸困難と気分不良とを訴え，次第に意識レベルが低下した。 妊娠・分娩歴：1経妊，1経産。25歳時，妊娠39週で回旋異常のため，帝王切開によって3,200gの男児を分娩した。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：呼びかけに反応するが意識は混濁している。体温37.3℃。呼吸数38/分，浅。脈拍132/分，整。血圧70/52mmHg。顔面は蒼白。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底は臍上1 cm，軟，自発痛と圧痛とはない。腟鏡診で腟壁と子宮腟部とに異常はなく，外子宮口から流動性に富む血液の流出が続いている。 検査所見：尿所見：蛋白（±），糖（－）。濃縮尿。
緊急性が低い検査はどれか。
- a.脳波
- b.血球検査
- c.交差適合試験
- d.動脈血ガス分析
- e.凝固・線溶検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
分娩直後の大量出血でショック指数が2近くに達した褥婦は産科危機的出血の状態であり、弛緩出血を中心に、子宮破裂や羊水塞栓症に伴うDICも念頭に置いて対応します。急性期に急ぐべき検査は、貧血と血小板数をみる血球検査、輸血準備のための血液型・交差適合試験、酸素化とアシドーシス・乳酸を評価する動脈血ガス分析、DICを評価する凝固・線溶検査です。一方、意識障害は脳の低灌流によるもので循環の回復が治療そのものであり、時間がかかり治療方針を変えない脳波の緊急性は低いと判断します。妊産婦ではフィブリノゲンの低下が重要な警告所見であり、時間がなければ交差適合試験を待たずにO型赤血球製剤で輸血することも許容されます。「結果によって今の治療が変わる検査を優先する」という原則は、産科に限らずあらゆる救急場面で役立つ考え方です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
帝王切開既往のある1経産婦が、吸引分娩で児を娩出した後、胎盤娩出直後から凝血塊を含む出血を起こし、呼吸困難・気分不良ののちに意識が混濁した。脈拍132/分、血圧70/52mmHg、呼吸数38/分（浅い）、顔面蒼白、濃縮尿を認める。子宮底は臍上1cmで軟らかく、腟壁・子宮腟部に裂傷はなく、外子宮口から流動性に富む血液が流出し続けている。
診断
分娩後大量出血による出血性ショック（循環血液量減少性ショック）である。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）は約1.9で、妊産婦の目安では2.5Lを超える出血が推定され、産科危機的出血に相当する。出血原因としては、胎盤娩出直後の出血と軟らかく大きな子宮から弛緩出血が最も考えやすい。帝王切開既往があるため子宮破裂も、突然の呼吸困難と凝固しにくい出血から羊水塞栓症とそれに伴う播種性血管内凝固（DIC）も、鑑別として念頭に置く。
設問の考え方
この段階で最優先されるのは、気道・呼吸・循環の確保（酸素投与、太い静脈路の複数確保、急速輸液）、輸血、止血である。したがって「今すぐ行うべき検査」は、①貧血・血小板数の把握、②輸血の準備、③呼吸・酸塩基平衡・組織低灌流の評価、④凝固障害（DIC）の評価、という治療方針に直結するものである。意識障害は脳の低灌流によるもので、循環を回復させることが治療そのものであり、脳波で評価する意味は乏しい。治療方針を変えず、時間と人手を要する検査は、ショックの急性期には緊急性が低い。
選択肢考察
- ○a. 脳波
緊急性が低い検査であり、これが正解である。本例の意識混濁は、出血による血圧低下で脳血流が減少したために生じたものと考えられ、治療は輸液・輸血・止血による循環の回復である。脳波は電極の装着や記録に時間がかかり、検査中は処置の妨げにもなるうえ、結果が得られても当面の治療方針は変わらない。循環が安定しても意識が回復しない、けいれんがみられる、などの場合に、低酸素脳症の評価やてんかん発作の鑑別として後日検討すればよい。
- ×b. 血球検査
緊急に行うべき検査である。ヘモグロビン（Hb）やヘマトクリット（Ht）で貧血の程度を、血小板数で血小板減少の有無を把握する。血小板数の低下は、DIC（羊水塞栓症や大量出血に伴う）や希釈性・消費性の凝固障害を示唆し、血小板輸血の要否の判断材料になる。なお急性出血の直後は血液の濃縮が補正されるまでHbが低下しきっていないことがあり、Hbが保たれていても出血量を過小評価しないよう、バイタルサインや経時的な再検と併せて判断する。
- ×c. 交差適合試験
緊急に行うべき検査である。血圧70/52mmHg、ショック指数約1.9の出血性ショックであり、赤血球製剤や新鮮凍結血漿などの輸血が不可欠である。血液型（ABO・Rh）判定と不規則抗体スクリーニング、交差適合試験（クロスマッチ）を直ちに提出し、輸血製剤の準備を開始する。救命のために時間的猶予がない場合は、交差適合試験の結果を待たずにO型赤血球製剤（患者と同型が判明していれば同型）を用いる緊急輸血も許容される。
- ×d. 動脈血ガス分析
緊急に行うべき検査である。本例は呼吸数38/分の浅い呼吸と呼吸困難を呈しており、動脈血酸素分圧（PaO2）・二酸化炭素分圧（PaCO2）で呼吸不全の有無と程度を評価し、酸素投与や気管挿管・人工呼吸の必要性を判断する。さらにpH、塩基過剰（BE）、乳酸値から、組織低灌流に伴う代謝性アシドーシスの程度（ショックの重症度）がわかる。羊水塞栓症による低酸素血症の評価にも有用であり、多くの機器でHbや電解質も同時に迅速に測定できる。
- ×e. 凝固・線溶検査
緊急に行うべき検査である。流動性に富み凝固しにくい出血が続いていることから、凝固障害の合併が疑われる。羊水塞栓症や常位胎盤早期剥離は急速にDICを起こしやすく、また大量出血そのものでも凝固因子が消費・希釈されて凝固障害に陥る。プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー、アンチトロンビンなどを測定し、新鮮凍結血漿やフィブリノゲン製剤、抗凝固療法（アンチトロンビン製剤など）の要否を判断する。とくにフィブリノゲンは妊娠末期には高値となるため、低下（150mg/dL未満など）していれば高度の消費を意味し、産科出血では重要な指標となる。
分娩後出血性ショックへの初期対応
・人を集める（産科・麻酔科・輸血部門などへの応援要請）。 ・酸素投与、必要なら気道確保。 ・太い留置針で2本以上の静脈路を確保し、細胞外液（乳酸リンゲル液など）を急速投与する。 ・採血：血球検査、凝固・線溶検査、生化学、血液型・交差適合試験。動脈血ガス分析。 ・モニタリング：心電図、SpO2、血圧、尿道カテーテルによる尿量測定。 ・止血：出血原因に応じて行う。弛緩出血なら子宮底マッサージ・双手圧迫・子宮収縮薬、次いで子宮内バルーンタンポナーデ、動脈塞栓術、子宮摘出術。産道裂傷なら縫合。 ・ショック指数1.5以上、産科DICスコア8点以上、または異常な出血が続く場合は「産科危機的出血」として、赤血球製剤に加え新鮮凍結血漿、必要に応じて血小板製剤・フィブリノゲン製剤を早期から十分量投与し、高次施設での管理を考慮する。
産科DIC
常位胎盤早期剥離、羊水塞栓症、重症妊娠高血圧腎症・HELLP症候群、敗血症、大量出血などで起こる。発症が急激で、進行が速く、線溶亢進を伴うことが多い。日本では検査結果を待たずに臨床所見（基礎疾患、臨床症状）も加味して迅速に判断できる産科DICスコアが用いられ、8点以上でDICとして治療を開始する。
羊水塞栓症
羊水成分が母体循環に入り、アナフィラキシー様の反応・補体活性化などを引き起こすと考えられている。分娩中〜分娩直後に、突然の呼吸困難、低酸素血症、低血圧・心停止、DICを起こす。子宮弛緩とDICによる大量出血が主体となる病型（子宮型）もある。母体死亡の主要な原因の一つである。
緊急時の検査選択の原則
ショックの急性期には、「結果によって今の治療が変わる検査」を優先し、時間を要し治療方針を左右しない検査は安定化の後に回す。
POINT
・分娩後出血性ショックでは、循環の維持（輸液・輸血）と止血が最優先。 ・緊急検査：血球検査（Hb・血小板）、血液型・交差適合試験、動脈血ガス分析（酸素化・アシドーシス・乳酸）、凝固・線溶検査（PT、APTT、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー、AT）。 ・凝固しにくい流動性の出血はDICを疑う。羊水塞栓症・常位胎盤早期剥離はDICを起こしやすい。妊産婦のフィブリノゲン低下は重要な警告所見。 ・ショックによる意識障害は脳の低灌流が原因で、循環の回復が治療。脳波の緊急性は低い。 ・時間的猶予がなければ交差適合試験を待たずO型赤血球製剤で緊急輸血してよい。