酒と麺だけの独居生活の果てに―昏睡の高齢者で「心臓」と「脳」を撮る理由
第102回医師国家試験 E問題 第69問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 76歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり，隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日，自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：3年前に妻に先立たれ，一人暮らし。食事摂取は不規則で，麺類のみの食事のことが多い。日本酒3～5合を毎晩飲んでいる。 現症：意識は昏睡。体温34.4℃。呼吸数16/分。脈拍112/分，整。血圧104/60mmHg。皮膚は乾燥しており，前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を5cm触知する。 検査所見：血液所見：赤血球314万，Hb 10.2g/dL，白血球6,700，血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102mg/dL，HbA1c 5.2％（基準4.3～5.8），総蛋白5.4g/dL，アルブミン2.2g/dL，尿素窒素26.0mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，総ビリルビン2.0mg/dL，直接ビリルビン1.6mg/dL，AST 162IU/L，ALT 120IU/L，Na 136mEq/L，K 3.5mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比60％。
画像検査で重要なのはどれか。2つ選べ。
- a.心エコー検査
- b.頭部単純MRI
- c.腹部血管造影
- d.上部消化管造影
- e.脳血流シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
大量飲酒と炭水化物に偏った食事を続ける患者では、肝硬変に加えてビタミンB1欠乏を考える必要があります。B1欠乏は末梢血管拡張による高拍出性心不全（脚気心）とWernicke脳症を起こすため、心拡大の評価には心エコー検査、意識障害の器質的原因の評価には頭部MRI（第3脳室周囲・視床内側・乳頭体の左右対称性高信号、脳血管障害や硬膜下血腫の除外）が重要です。腹部血管造影は侵襲的で今回の目的に合わず、上部消化管造影は昏睡患者では誤嚥の危険があり、脳血流シンチグラフィは主に認知症やてんかんの評価に用いる検査です。Wernicke脳症は画像で否定できないため、疑えばブドウ糖投与より先にチアミンを補充することが原則です。「画像で何を確かめたいか」から検査を選ぶ姿勢は、救急での意識障害診療全般に役立ちます。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理と診断の考え方
患者は76歳の独居男性。日本酒3～5合を毎晩飲み、麺類中心の炭水化物に偏った食事をとっている。ここ1週間は食事摂取も不良で、昏睡で搬入された。 ・アルコール性肝硬変を示す所見: くも状血管腫、肝腫大、血小板減少（9万）、低アルブミン血症（2.2g/dL）、直接型優位のビリルビン上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇。 ・ビタミンB1（チアミン）欠乏を示す所見: 大量飲酒と偏食という背景に加え、心胸郭比60％の心拡大、浮腫、頻脈がある。B1欠乏による高拍出性心不全（脚気心）が考えられる。 ・意識障害の原因としては、肝性脳症とWernicke脳症（B1欠乏による急性脳症）の両方が考えられる。高齢者なので、脳血管障害や頭部外傷（慢性硬膜下血腫など）も除外しておきたい。
設問の考え方
画像検査は「何を確かめたいか」から選ぶ。本症例で画像により評価すべき病態は、次の二つである。 1. 心拡大の原因と心機能（脚気心による心不全か、ほかの心疾患か）→ 心エコー検査 2. 意識障害の器質的原因（Wernicke脳症の特徴的な病変があるか、脳血管障害や出血がないか）→ 頭部MRI この二つは、診断と治療方針（ビタミンB1補充の必要性、輸液量の調節）に直結する。一方、肝腫瘍、消化管の器質的疾患、認知症を評価する検査は、現時点で優先度が低い。昏睡患者にはかえって危険なものもある。
選択肢考察
- ○a. 心エコー検査
胸部エックス線写真で心胸郭比60％（基準は50％以下）の心拡大があり、顔面と下腿の浮腫、頻脈もある。ビタミンB1欠乏による脚気心が疑われる。脚気心は末梢血管の拡張で心拍出量が増える高拍出性心不全で、心エコーでは心拡大と、保たれた（ときに亢進した）左室収縮能がみられる。アルコール性心筋症（拡張型心筋症に似て収縮能が低下する）、心嚢液貯留、弁膜症などとの鑑別にも役立つ。心機能の評価は輸液量を決めるうえでも欠かせない。ベッドサイドで非侵襲的にできる点でも有用である。
- ○b. 頭部単純MRI
意識障害の原因検索として重要である。Wernicke脳症では、第3脳室と中脳水道の周囲、視床内側、乳頭体、中脳水道周囲灰白質に、左右対称のT2強調像・FLAIR像の高信号がみられる。急性期には拡散強調像でも高信号を示すことがある。慢性期には乳頭体の萎縮がみられる。MRIでは脳梗塞、脳出血、硬膜下血腫などの鑑別もできる。アルコール多飲者では、小脳虫部の萎縮や脳萎縮も評価できる。なお実際の救急現場では、まず頭部CTで出血を除外することが多い。
- ×c. 腹部血管造影
腹部血管造影はカテーテルを使う侵襲的な検査である。主に肝細胞癌の診断と治療（肝動脈化学塞栓療法）、消化管出血の出血源の同定と塞栓術、腎血管性病変の評価などに用いる。本症例は肝硬変があるが、肝腫瘍を疑う所見は示されておらず、活動性出血を示す吐血・下血もない。意識障害の原因検索にもつながらず、昏睡患者に今行う意義は乏しい。肝の評価が必要なら、まず腹部超音波やCTを行う。
- ×d. 上部消化管造影
上部消化管造影は、バリウムなどの造影剤を飲んで食道・胃・十二指腸を評価する検査である。昏睡患者は造影剤を飲めず、誤嚥や窒息の危険が大きいので、行うべきでない。肝硬変では食道・胃静脈瘤の評価が必要になるが、それは全身状態が落ち着いてから上部消化管内視鏡で行うのが標準である。本症例では吐血や黒色便などの消化管出血の症状も示されておらず、緊急の必要性は低い。
- ×e. 脳血流シンチグラフィ
脳血流SPECT（単一光子放射断層撮影）は、脳の局所血流から神経活動を推定する機能画像検査である。主に認知症の病型の鑑別（Alzheimer型での頭頂葉・後部帯状回の血流低下、Lewy小体型での後頭葉の血流低下など）、てんかん焦点の検索、脳血管障害での血流評価に用いる。Wernicke脳症や肝性脳症の急性期診断に役立つものではなく、昏睡患者に優先して行う検査ではない。
Wernicke脳症のMRI所見
・好発部位: 第3脳室周囲（視床内側・視床下部）、乳頭体、中脳水道周囲灰白質、第4脳室底（延髄背側）。いずれも左右対称に分布する。 ・T2強調像・FLAIR像で高信号、急性期は拡散強調像でも高信号。乳頭体などに造影増強効果を認めることがある。 ・慢性期（Korsakoff症候群に移行した例など）では乳頭体の萎縮がみられる。 ・MRIで異常がなくてもWernicke脳症は否定できない。臨床的に疑えば、画像を待たずにチアミンを投与する。
アルコールに関連する主な神経障害
・Wernicke脳症/Korsakoff症候群（ビタミンB1欠乏） ・アルコール性小脳変性症（小脳虫部の萎縮、体幹失調） ・Marchiafava-Bignami病（脳梁の脱髄・壊死） ・橋中心髄鞘崩壊症（浸透圧性脱髄症候群。低Na血症を急速に補正したときなど） ・アルコール性多発ニューロパチー ・肝性脳症（肝硬変に伴う）。MRIのT1強調像で淡蒼球が高信号になる（マンガン沈着による）。
脚気心（衝心脚気）
・ビタミンB1が欠乏すると、エネルギー代謝の障害と末梢血管の拡張が起こる。末梢血管抵抗が下がって静脈還流が増え、高拍出性心不全となる。 ・症状: 頻脈、浮腫、心拡大、脈圧の増大。急激に進むと衝心脚気と呼ばれ、ショックに至る。 ・ビタミンB1の投与で速やかに改善する。
POINT
・大量飲酒と偏食の患者で、意識障害と心拡大があれば、ビタミンB1欠乏によるWernicke脳症と脚気心を考える。 ・脚気心は高拍出性心不全であり、心エコーで心機能を評価する。 ・Wernicke脳症のMRI: 第3脳室周囲・視床内側・乳頭体・中脳水道周囲に左右対称のT2/FLAIR高信号。 ・昏睡患者に上部消化管造影（バリウム）を行うことは、誤嚥の危険から適切でない。 ・脳血流シンチグラフィは主に認知症やてんかんの評価に用いる検査で、急性の意識障害の診断では優先しない。