昏睡の大量飲酒者が運ばれてきた―「まず安定化、栄養はそのあと」の鉄則
第102回医師国家試験 E問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 76歳の男性。意識障害のため搬入された。 現病歴：1週前から食事摂取が不十分となり，隣人が心配して時々様子を見回っていた。本日，自宅で失禁状態で倒れているところを発見された。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：3年前に妻に先立たれ，一人暮らし。食事摂取は不規則で，麺類のみの食事のことが多い。日本酒3～5合を毎晩飲んでいる。 現症：意識は昏睡。体温34.4℃。呼吸数16/分。脈拍112/分，整。血圧104/60mmHg。皮膚は乾燥しており，前胸部にくも状血管腫を認める。顔面と下腿とに浮腫を認める。瞳孔は正円同大で対光反射は遅延している。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に肝を5cm触知する。 検査所見：血液所見：赤血球314万，Hb 10.2g/dL，白血球6,700，血小板9万。血液生化学所見：随時血糖102mg/dL，HbA1c 5.2％（基準4.3～5.8），総蛋白5.4g/dL，アルブミン2.2g/dL，尿素窒素26.0mg/dL，クレアチニン1.0mg/dL，総ビリルビン2.0mg/dL，直接ビリルビン1.6mg/dL，AST 162IU/L，ALT 120IU/L，Na 136mEq/L，K 3.5mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比60％。
最初に行う処置として適切でないのはどれか。
- a.経腸栄養
- b.静脈路確保
- c.動脈血ガス分析
- d.心電図モニタリング
- e.膀胱カテーテル挿入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
意識障害の患者が搬入されたら、原因検索より先に気道・呼吸・循環を評価・確保し、全身状態を安定させることが最優先です。具体的には静脈路確保、動脈血ガス分析、心電図モニタリング、膀胱カテーテルによる尿量測定などを行い、脱水・低体温・心不全の疑いに備えます。一方、昏睡患者への初期からの経腸栄養は誤嚥や嘔吐の危険が高く、長期低栄養の患者ではリフィーディング症候群やWernicke脳症の悪化も招きうるため、適切ではありません。大量飲酒と偏食のある患者では肝性脳症とWernicke脳症をともに疑い、ブドウ糖より先か同時にビタミンB1を投与します。「安定化→治療可能な原因への対応→段階的な栄養管理」という順序は、救急外来や病棟で意識障害患者を診るときの基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・背景: 76歳男性、妻と死別後の独居。日本酒3～5合（1合は純アルコール約22g、つまり1日およそ65～110g）を毎晩飲む大量飲酒者で、食事は麺類中心と炭水化物に偏っている。この1週間は食事量も落ちていた。 ・来院時: 昏睡、失禁。体温34.4℃（低体温）、脈拍112/分（頻脈）、血圧104/60mmHg（やや低め）、皮膚は乾燥している。 ・慢性肝障害を示す所見: くも状血管腫、肝腫大（右肋骨弓下5cm）、血小板9万（脾機能亢進による減少）、アルブミン2.2g/dLと総蛋白5.4g/dLの低下（肝臓の合成能低下と栄養不良）、直接型優位のビリルビン上昇（総2.0mg/dL）、AST 162＞ALT 120とAST優位のトランスアミナーゼ上昇。いずれもアルコール性肝障害、特に肝硬変に合う。 ・循環系: 心胸郭比60％（基準は50％以下）と心拡大があり、顔面と下腿に浮腫がある。浮腫には低アルブミン血症も関与するが、心拡大を伴う点から、ビタミンB1欠乏による高拍出性心不全（脚気心）も疑われる。 ・その他: 随時血糖102mg/dLとHbA1c 5.2％で、低血糖・高血糖による昏睡は否定的。Na 136mEq/LとK 3.5mEq/Lで、電解質異常による意識障害も考えにくい。尿素窒素26.0mg/dLに対しクレアチニン1.0mg/dLで、BUN/Cr比は約26と高い。皮膚の乾燥や頻脈と合わせると脱水（腎前性の変化）を反映していると考えられる。上部消化管出血でもBUNが上がるため、出血も念頭に置いておく。Hb 10.2g/dLの貧血もある。
意識障害の鑑別
慢性大量飲酒者の意識障害では、次の二つがまず問題になる。 1. 肝性脳症: 肝硬変を背景に、アンモニアなどの毒性物質が脳に届いて起こる。昏睡は昏睡度分類のⅣ～Ⅴ度にあたる。 2. Wernicke脳症: ビタミンB1（チアミン）欠乏による急性脳症。アルコール多飲と炭水化物に偏った食事はチアミン欠乏の典型的な危険因子である。心拡大があって脚気心が疑われることも、B1欠乏を裏づける。 ほかに、高齢者なので脳血管障害や、転倒による頭部外傷（硬膜下血腫など）も鑑別に挙がる。低体温も意識障害と循環に悪影響を及ぼす。
設問の考え方
意識障害の患者が救急搬入されたら、原因を探る前に、まず全身状態を安定させる。気道・呼吸・循環を評価して確保する（ABC）。具体的には、静脈路の確保、モニター装着、血液ガス分析による呼吸と酸塩基平衡の把握、尿量による循環の評価である。一方、消化管を使った栄養投与は全身状態が落ち着いた後に検討するもので、昏睡患者に最初から行う処置ではない。
選択肢考察
- ○a. 経腸栄養
適切でない処置であり、これが正解である。経腸栄養は、腸管が機能していて、嘔吐や誤嚥の危険が低いときに選ぶ栄養法である。この患者は昏睡で咳反射や嚥下反射が弱く、経管で栄養剤を入れると嘔吐・逆流から誤嚥性肺炎を起こしやすい。肝硬変では消化管出血（食道静脈瘤破裂など）の可能性もあり、BUN高値とHb低下からそれを否定しきれない。また、長く低栄養だった患者に急に栄養（特に糖質）を大量に入れると、リフィーディング症候群（低リン血症などの代謝異常）や、チアミン消費によるWernicke脳症の悪化を招く。栄養療法は初期の安定化とビタミンB1補充の後に、段階的に始めるべきである。
- ×b. 静脈路確保
最初に行うべき処置である。皮膚の乾燥、頻脈、やや低い血圧、BUN/Cr比の上昇から、脱水で循環血液量が減っていると考えられる。輸液、ビタミンB1とブドウ糖の静注、薬剤投与、採血のルートとして、静脈路はすぐに確保する。
- ×c. 動脈血ガス分析
最初に行うべき処置である。昏睡患者では、呼吸抑制や舌根沈下による低酸素血症・高二酸化炭素血症の有無を確認しなければならない。ビタミンB1欠乏では、ピルビン酸がうまく代謝されずに乳酸が溜まり、乳酸アシドーシスを起こしうる。肝不全やショックでも酸塩基平衡が乱れるので、動脈血ガス分析でPaO2、PaCO2、pH、乳酸値を早く調べる。
- ×d. 心電図モニタリング
最初に行うべき処置である。頻脈があり、心拡大から脚気心などの心不全が疑われる。34.4℃の低体温は徐脈や心室細動などの不整脈を起こしやすい。低カリウム傾向（K 3.5mEq/L）が進む可能性もある。これらに備えて、継続的な心電図モニタリングが必要である。
- ×e. 膀胱カテーテル挿入
初期に行うべき処置である。脱水の補正と心不全・低アルブミン血症による体液過剰の危険とを両立させるには、輸液量を細かく調節しなければならない。そのためには尿量を時間ごとに正確に測る必要がある。失禁があり昏睡で排尿管理ができないことからも、膀胱カテーテルを留置して尿量をモニタリングする。
意識障害患者への初期対応の流れ
1. ABCの評価と確保: 気道確保（必要なら気管挿管）、酸素投与、静脈路確保、モニター装着（心電図、SpO2、血圧）。 2. 迅速な検査: 血糖測定、動脈血ガス分析、血算、生化学、電解質、（必要に応じて）アンモニアなど。 3. 治療可能な原因への対応: 低血糖が疑われるならブドウ糖を静注する。アルコール多飲者や低栄養の患者では、ブドウ糖を入れる前か同時にビタミンB1を静注する。ブドウ糖だけを先に入れると、糖代謝でチアミンが消費されてWernicke脳症が悪化することがある。 4. 原因検索: 頭部CT・MRI、心エコーなど。 5. 全身管理: 体温管理（低体温は復温）、尿量測定、栄養管理（安定後に段階的に）。
経腸栄養の適応と注意点
・原則は「腸が使えるなら腸を使う」だが、腸管の閉塞・虚血・活動性出血、難治性の嘔吐、循環動態の不安定などがあるときは開始を見合わせる。 ・意識障害や嚥下障害があるときは誤嚥の危険が高い。体位（上半身を30～45度挙上）、投与速度、投与経路（胃か小腸か）に配慮し、全身状態が安定してから始める。 ・長期の低栄養患者は、リフィーディング症候群の高リスク群である。少量から始め、リン、カリウム、マグネシウムを確認し、ビタミンB1を補充しながら増量する。
POINT
・意識障害患者の初期対応は、まず全身状態の安定化（ABC）。静脈路確保、心電図モニタリング、動脈血ガス分析、尿量測定（膀胱カテーテル）を行う。 ・昏睡患者への初期からの経腸栄養は、誤嚥や嘔吐の危険があり適切でない。 ・大量飲酒と偏食の患者では、肝性脳症とWernicke脳症をともに考える。ブドウ糖よりも先に（または同時に）ビタミンB1を投与する。 ・長く低栄養だった患者はリフィーディング症候群に注意し、栄養は段階的に始める。