歩くと痛い、休むと治る―間欠性跛行は「血管」と「神経」の二本立てで考えよ

所見の整理

・75歳の男性。1か月前から、200m歩くと右下肢の大腿部と腓腹部（ふくらはぎ）に重い痛みが出て、少し休むと軽くなる。一定の距離を歩くと下肢の痛みやだるさで歩けなくなり、休むとまた歩けるようになる症状を間欠性跛行（かんけつせいはこう）という。 ・動脈硬化の危険因子が多い：高血圧（治療中でも血圧160/86mmHgと高い）、喫煙20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）、総コレステロール280mg/dLの高コレステロール血症、BMI約27（78÷1.70²）の肥満、高齢男性。 ・糖尿病は否定的：空腹時血糖108mg/dL、HbA1c 5.0%、尿糖（－）。 ・右足背動脈の拍動が減弱している：右下肢の動脈の血流障害を示す客観的所見である。 ・膝蓋腱反射とアキレス腱反射は正常：明らかな神経根障害や末梢神経障害を示す所見はない。

鑑別診断のプロセス

間欠性跛行をみたら、まず「血管性（動脈性）」と「神経性（馬尾・神経根性）」の二つを考えるのが基本である。 ・血管性間欠性跛行の代表は閉塞性動脈硬化症（ASO、現在は末梢動脈疾患〈PAD〉と総称されることが多い）である。歩行で下肢筋の酸素需要が増えるのに、狭窄・閉塞した動脈では血流を増やせないため筋が虚血に陥り痛む。立ち止まるだけで（姿勢に関係なく）軽快するのが特徴である。 ・神経性間欠性跛行の代表は腰部脊柱管狭窄症である。歩行や立位で腰椎が伸展すると脊柱管がさらに狭くなり、馬尾や神経根が圧迫されてしびれや痛みが生じる。前かがみになったり座ったりすると軽快し、自転車こぎのような前屈位の運動は比較的楽に行えるのが特徴である。 本例は危険因子の集積と足背動脈拍動の減弱から、閉塞性動脈硬化症が最も疑われる。一方、腱反射が正常であっても脊柱管狭窄症は否定しきれない（初期や安静時には神経学的所見が乏しいことが多い）。また、高齢者では両者が合併することもまれではない。したがって「間欠性跛行」という症候から鑑別に挙げるべき疾患は、閉塞性動脈硬化症と脊柱管狭窄症の二つである。

血管性間欠性跛行と神経性間欠性跛行の鑑別

・代表疾患：血管性は閉塞性動脈硬化症、神経性は腰部脊柱管狭窄症。 ・軽快のしかた：血管性は立ち止まるだけで（立ったままでも）軽快する。神経性は前かがみや座位で軽快し、立ち止まるだけでは軽快しにくい。 ・姿勢との関係：神経性は腰椎伸展（反り返り、長時間の立位）で増悪し、前屈位（自転車こぎ、手押し車・シルバーカーでの歩行）では症状が出にくい。血管性は自転車こぎでも筋の酸素需要が増えるため症状が出る。 ・症状の性状：血管性は筋の痛み・だるさ・こむら返り様の痛み。神経性はしびれ・灼熱感を伴い、デルマトーム（皮膚分節）に沿った分布をとることがある。 ・下肢動脈拍動：血管性では減弱・消失、神経性では正常。 ・検査：血管性では足関節上腕血圧比（ABI）が0.90以下に低下する（正常は1.00～1.40）。神経性では腰椎MRIで脊柱管の狭窄を認める。

閉塞性動脈硬化症の重症度分類（Fontaine分類）

・I度：冷感、しびれ感 ・II度：間欠性跛行 ・III度：安静時疼痛 ・IV度：潰瘍・壊死 本例はFontaine II度に相当する。III度以上は包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）と呼ばれ、下肢切断のリスクが高い。

病変部位と症状の部位

・大動脈－腸骨動脈病変：殿部・大腿部の跛行（男性では勃起障害を伴うことがあり、ルリッシュ症候群と呼ばれる） ・大腿－膝窩動脈病変：腓腹部の跛行（最も多い） ・下腿動脈病変：足部の跛行

閉塞性動脈硬化症と全身の動脈硬化

閉塞性動脈硬化症は全身の動脈硬化の一表現であり、冠動脈疾患や脳血管疾患を高率に合併する。生命予後を左右するのは心血管イベントであるため、禁煙や危険因子の管理が治療の基本となる。