開くか、カテーテルか―腹部大動脈瘤の術式選びは「患者の体力」で決まる

所見の整理

・75歳男性で、高血圧と脂質異常症の既往がある。BMIは78÷1.67²≒28.0と肥満（1度）であり、高齢・男性・高血圧・脂質異常症と、動脈硬化の危険因子が重なっている。 ・無症状で、健診の腹部超音波検査で偶然異常を指摘された。 ・上腹部に拍動性腫瘤を触知する：腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm：AAA）を強く疑う所見である。 ・バイタルサインは安定し、貧血や炎症反応の上昇はなく、破裂や感染性動脈瘤を示唆する所見はない。両側足背動脈は良好に触知でき、下肢の虚血はない。クレアチニン1.2mg/dLと軽度高値だが、造影検査が施行できる範囲である。 ・腹部造影CT（腎臓の高さの横断像）：腹部大動脈が径約63mm（62.5mm×63.2mm）に紡錘状に拡張し、瘤壁には石灰化を伴う。周囲への造影剤の漏出（血腫）はみられない。

診断と治療方針の考え方

以上から、未破裂・無症候性の腹部大動脈瘤と診断できる。AAAは多くが動脈硬化を背景とし、自覚症状がないまま拡大して、破裂して初めて発症することが多い。破裂すると死亡率がきわめて高いため、破裂前の予防的な待機手術が治療の基本となる。手術適応の判断で最も重要なのは最大短径であり、国内外のガイドラインでは男性で5.5cm以上（女性では5.0cm以上）、あるいは急速な拡大（半年で5mm以上など）や症状を伴う場合に手術が推奨される。本例は約6.3cmであり、症状がなくても手術適応である。 術式には、開腹して瘤を人工血管に置き換える人工血管置換術（開腹手術）と、血管内からステントグラフトを留置するステントグラフト内挿術（endovascular aneurysm repair：EVAR）がある。設問は研修医の説明のうち「誤っているもの」を選ぶ形式であり、両術式の侵襲の大きさと、どのような患者に向くかの対応関係を正しく理解しているかが問われている。

腹部大動脈瘤の概要

・定義：腹部大動脈の径が正常（約2cm）の1.5倍以上、目安として3cm以上に拡張したもの。多くは腎動脈分岐部より末梢（腎動脈下）に生じる。 ・原因・危険因子：動脈硬化が最多。高齢、男性、喫煙（最大の修飾可能な危険因子）、高血圧、脂質異常症、家族歴。 ・症状：多くは無症状で、健診の超音波やCTで偶然発見されるか、拍動性腫瘤として触知される。腹痛・腰背部痛を伴う場合は切迫破裂を疑う。 ・破裂：激しい腹痛・腰背部痛、ショック、拍動性腫瘤が三徴であり、緊急手術を要する。死亡率はきわめて高い。

治療方針

・手術適応：最大短径が男性5.5cm以上・女性5.0cm以上、半年で5mm以上などの急速拡大、症状のあるもの、破裂例。嚢状瘤は紡錘状瘤より破裂しやすく、より小さい径でも手術を考慮する。 ・手術適応に満たない場合：禁煙、降圧などの危険因子管理を行い、瘤径に応じた間隔で超音波やCTによる経過観察を行う。

人工血管置換術とステントグラフト内挿術の比較

・人工血管置換術：開腹・大動脈遮断を要し侵襲が大きい。長期成績が確立しており、再治療が少ない。比較的若年で全身状態が良好な例、解剖学的にEVARが困難な例に向く。 ・ステントグラフト内挿術（EVAR）：低侵襲で、周術期の死亡率・合併症が少ない。高齢者やハイリスク例に向く。一方で、瘤の中枢側に十分な長さ・径の正常部分（中枢ネック）があることや、カテーテルが通る腸骨・大腿動脈の太さが必要など、解剖学的条件の制約がある。術後には、ステントグラフトの外側から瘤内へ血流が残るエンドリーク、グラフトの移動などが起こりうるため、定期的な画像による経過観察が必要で、再治療を要することがある。