眼の麻痺は氷山の一角―糖尿病10年目の足先に潜む「痛覚」と「振動覚」の低下

症例のまとめ

10年来の糖尿病で内服治療中の68歳女性。尿糖2＋、空腹時血糖146mg/dL、HbA1c 6.8％と糖尿病が持続し、眼底出血から糖尿病網膜症の合併がうかがえる。複視、右眼瞼下垂、右眼球の外方偏位があり、頭痛がなく頭部MRIに異常を認めず、発汗の左右差もないことから、糖尿病性動眼神経麻痺と診断される。

設問の考え方

罹病期間が10年に及び、網膜症（細小血管症）と脳神経障害（単神経障害）をすでに合併している糖尿病患者である。このような患者では、糖尿病性神経障害の中で最も頻度の高い「遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）」も存在している可能性が高い。 この多発神経障害は、長い神経線維ほど障害を受けやすい長さ依存性の障害であり、両側の足先から始まり、進行すると手袋・靴下型（glove and stocking型）に広がる。感覚障害が運動障害よりも優位で、初期には足趾の振動覚の低下とアキレス腱反射の低下・消失が現れ、しびれ・異常感覚・自発痛、痛覚・温度覚の低下が加わる。痛覚低下は足の外傷に気づかないことにつながり、足潰瘍・壊疽の原因となる。 したがって、異常を認める可能性が高いのは痛覚と振動覚である。一方、聴覚・嗅覚・味覚のような特殊感覚は、糖尿病性神経障害の典型的な障害対象ではない。

糖尿病性神経障害の分類

1. 多発神経障害（びまん性） ・遠位対称性感覚運動性多発神経障害: 最も多い。長さ依存性で足先から始まり、手袋・靴下型の感覚障害を示す。振動覚低下、アキレス腱反射低下・消失、しびれ、疼痛、痛覚・温度覚低下。進行すると運動障害（筋萎縮）も加わる。 ・自律神経障害: 起立性低血圧、無痛性心筋虚血、胃不全麻痺（胃排出遅延）、便通異常、神経因性膀胱、勃起障害、発汗異常、無自覚性低血糖など。 2. 単神経障害（局所性） ・脳神経障害: 動眼神経麻痺（瞳孔は保たれることが多い）、外転神経麻痺、滑車神経麻痺、顔面神経麻痺。多くは数か月以内に自然回復する。 ・体幹・四肢の単神経障害、圧迫性ニューロパチー（手根管症候群、腓骨神経麻痺など）。 ・糖尿病性筋萎縮症（腰仙部神経根神経叢障害）: 大腿部の痛みと筋萎縮・筋力低下。

診断に用いる所見・検査

・糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）: 自覚症状（両側性の足趾・足底のしびれ・疼痛・異常感覚）、両側アキレス腱反射の低下・消失、両側内果の振動覚低下（C128音叉で10秒以下）のうち2項目以上を満たせば神経障害ありとする（他の原因による神経障害を除外したうえで）。 ・モノフィラメント（5.07/10g）による圧触覚検査、神経伝導検査。

糖尿病三大合併症（細小血管症）

神経障害、網膜症、腎症。一般に神経障害が最も早く出現する。本例ではすでに網膜症（眼底出血）と脳神経障害を合併しており、多発神経障害の存在も強く疑われる。