「歩くと痛む脚」を数字で裏付ける―足関節と上腕の血圧比が語る下肢虚血

所見の整理と診断

・75歳の男性。200m歩くと右大腿部と腓腹部が重く痛み、少し休むと軽快する（間欠性跛行）。 ・動脈硬化の危険因子：高血圧（血圧160/86mmHg）、喫煙20本/日×50年、総コレステロール280mg/dL、BMI約27の肥満、高齢男性。 ・右足背動脈の拍動減弱：右下肢動脈の血流障害を示唆する。 ・腱反射正常、糖尿病を示す所見なし。 以上から、右下肢の閉塞性動脈硬化症（ASO、末梢動脈疾患〈PAD〉）が最も疑われる。間欠性跛行の鑑別として腰部脊柱管狭窄症も挙がるが、危険因子の集積と動脈拍動の減弱は血管性を強く示唆する。

設問の考え方

「さらに確認すべきもの」とは、最も疑われる閉塞性動脈硬化症を客観的に裏付け、重症度を評価するための情報である。足背動脈の触診は主観的で、拍動の「減弱」の程度を数値化できない。そこで下肢（足関節部）の血圧を測定し、上腕の血圧と比べる。下肢の動脈に狭窄・閉塞があると、その先の血圧は低下する。足関節収縮期血圧を上腕収縮期血圧で割った値が足関節上腕血圧比（ABI：ankle-brachial index、ABPIとも表記）であり、非侵襲的・簡便に下肢虚血の有無と程度を評価できる、閉塞性動脈硬化症の初期診断で最も基本となる検査である。 他の選択肢は、閉塞性動脈硬化症以外の疾患（神経因性膀胱、深部静脈血栓症、変形性膝関節症、神経疾患など）を想定した評価項目であり、本例で優先して確認すべきものではない。

足関節上腕血圧比（ABI）

・求め方：ABI＝足関節収縮期血圧（後脛骨動脈または足背動脈）÷上腕収縮期血圧（左右の高い方）。仰臥位で四肢の血圧を同時に測定する専用装置で簡便に測れる。 ・正常では下肢の血圧は上腕よりやや高く、ABIは1.00～1.40である。 ・0.91～0.99：境界域。 ・0.90以下：下肢の主幹動脈の狭窄・閉塞を示唆し、閉塞性動脈硬化症の診断根拠となる。0.40以下では重症虚血を考える。 ・1.40を超える場合：動脈壁の高度な石灰化（糖尿病、透析患者に多い）でカフで動脈を圧迫しきれず、見かけ上高値となる。この場合は足趾上腕血圧比（TBI）や皮膚灌流圧（SPP）で評価する。 ・安静時ABIが正常でも症状から疑わしい場合は、トレッドミル運動負荷後のABI低下を確認する。

閉塞性動脈硬化症の検査の流れ

1. 問診（間欠性跛行、安静時痛）と身体診察（大腿・膝窩・後脛骨・足背動脈の触知、血管雑音、皮膚色・皮膚温、潰瘍の有無） 2. ABIで虚血の有無と程度を評価 3. 下肢動脈超音波検査（ドプラ法）、CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）で病変部位・範囲を確認 4. 血行再建術（血管内治療、バイパス術）を検討する場合は血管造影

治療の概要

・全例で危険因子管理：禁煙、降圧、脂質低下療法（スタチン）、血糖管理。 ・間欠性跛行には監視下運動療法と薬物療法（抗血小板薬、シロスタゾール）。 ・生活に支障のある跛行や重症虚血では血行再建術を行う。