陣痛で来院した初妊婦に潜む2つの合併症―血圧・肝酵素・血糖から読み解く

所見の整理

・30歳の初妊婦、妊娠37週（正期産）。子宮筋腫核出術の既往があり、不妊治療で妊娠した。 ・少量の性器出血（産徴、いわゆる「おしるし」）に続いて規則的な子宮収縮が始まり、5時間経過。現在5分間隔・持続40秒の収縮があり、子宮口4cm開大、児頭はSp±0。→ 陣痛が発来し、分娩第1期にある。 ・子宮収縮の間欠期には子宮は軟らかく圧痛がない。出血は少量で、前週の胎児心拍数モニタリングにも異常はない。→ 子宮破裂や常位胎盤早期剝離を積極的に示唆する所見はない。 ・血圧：36週で140/92mmHg、来院時142/94mmHg。尿蛋白1＋が続いている。→ 妊娠20週以降に発症した高血圧と蛋白尿であり、妊娠高血圧腎症に当たる。 ・右上腹部の軽度圧痛、AST 50IU/L・ALT 40IU/L・LD 400IU/Lの上昇、血小板9万/μLへの減少。→ 肝機能障害と血小板減少という臓器障害を伴っており、HELLP症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）へ移行しつつある可能性がある重症の病態として警戒すべきである。低アルブミン血症（2.7g/dL）も妊娠高血圧腎症に伴う血管透過性亢進・蛋白喪失を反映する。 ・空腹時血糖105mg/dL、HbA1c 6.7％、尿糖1＋、体重70kg（BMI約27.3）。→ 妊娠中の耐糖能異常（糖代謝異常）がある。 ・Leopold診察法第2段で大きな板状の塊（児背）を検者の右手に触れ、内診で頭髪を触れる。→ 頭位であり、児背は母体の左側にある第1頭位である。 ・Hb 9.8g/dL：妊娠中の貧血（Hb 11g/dL未満）がある。

設問への考え方

本問では、陣痛発来して来院した妊婦について、分娩経過（遷延の有無）、合併症（子宮破裂、妊娠高血圧腎症、耐糖能異常）、胎位・胎向の判定という複数の観点を一つずつ検証する必要がある。分娩開始から5時間の初産婦は遷延分娩ではなく、子宮破裂を示す所見もない。胎児は第1頭位である。一方、高血圧と蛋白尿から妊娠高血圧腎症、空腹時血糖・HbA1c・尿糖から妊娠中の糖代謝異常（妊娠糖尿病の疑い）が読み取れる。したがって正しいのはcとeである。

妊娠高血圧症候群（HDP）の病型（日本産科婦人科学会、2018年改訂）

妊娠時に高血圧（140/90mmHg以上）を認めるものを総称し、次の4病型に分ける。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に高血圧を発症し、蛋白尿または臓器障害（肝・腎・神経・血液凝固・子宮胎盤機能不全）を伴う。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧のみを発症し、上記を伴わない。 ・加重型妊娠高血圧腎症：妊娠前または20週までに高血圧・蛋白尿がある例で、増悪や臓器障害を生じたもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または20週までに高血圧があり、加重型に該当しないもの。 重症の目安は、収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上、あるいは妊娠高血圧腎症で臓器障害を伴う場合である。かつては「妊娠中毒症」と呼ばれ、蛋白尿の量で重症度を分けていたが、現在は蛋白尿の多寡を重症度判定に用いない。危険因子は初産、高年妊娠、肥満、糖尿病、腎疾患、多胎、生殖補助医療による妊娠、既往妊娠での発症などであり、本例も初産・肥満傾向・不妊治療後妊娠・糖代謝異常と複数を有する。

HELLP症候群

Hemolysis（溶血）、Elevated Liver enzymes（肝酵素上昇）、Low Platelets（血小板減少）の頭文字で、妊娠高血圧腎症に合併しやすい。心窩部痛・右上腹部痛、悪心・嘔吐で発症することが多く、DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇などを引き起こしうる。治療の基本は母体の全身管理と速やかな妊娠終結である。

妊娠中の糖代謝異常の分類（現行）

・妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。75gOGTTで空腹時92mg/dL以上、1時間値180mg/dL以上、2時間値153mg/dL以上のいずれか1点以上。 ・妊娠中の明らかな糖尿病：空腹時血糖126mg/dL以上、またはHbA1c 6.5％以上（随時血糖200mg/dL以上や75gOGTT 2時間値200mg/dL以上の場合は、これらのいずれかを満たすことを確認）。 ・糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されているもの、または明らかな糖尿病網膜症があるもの。 妊娠中の高血糖は巨大児、肩甲難産、新生児低血糖、胎児形態異常（妊娠初期の高血糖）、妊娠高血圧症候群などのリスクを高める。

胎位・胎向・胎勢

・胎位：胎児の縦軸と子宮の縦軸の関係（縦位・横位・斜位）と先進部（頭位・骨盤位）。 ・胎向：児背（横位では児頭）が母体のどちら側にあるか。左側なら第1、右側なら第2。 ・Leopold診察法：第1段で子宮底の高さと子宮底部の胎児部分、第2段で児背と小部分の位置（胎向）、第3段で先進部とその可動性、第4段（検者は妊婦の足の方を向く）で先進部の骨盤内への進入の程度を調べる。

分娩時の重要な異常出血の鑑別

・常位胎盤早期剝離：持続的な腹痛、子宮の板状硬、間欠期にも弛緩しない、外出血は少ないこともある、胎児機能不全、DIC。妊娠高血圧症候群が最大の危険因子。 ・前置胎盤：無痛性の出血。内診は禁忌で、経腟超音波で診断する。本例は子宮口で児頭を直接触れており否定的である。 ・子宮破裂：子宮手術既往（帝王切開、筋腫核出術）が危険因子。陣痛消失、激痛、ショック、胎児心拍異常。