スコア13点・QOL4点―前立腺肥大症の「最初の一手」はどう決める？

所見の整理

・65歳男性、排尿困難（尿の出にくさ）と夜間頻尿が主訴。高齢男性の下部尿路症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）である。 ・直腸診：鶏卵大（おおよそ20〜30mL程度）に腫大した前立腺を触れるが、硬結はない。表面平滑・弾性硬の腫大は前立腺肥大症に典型的で、石様硬の結節を触れる前立腺癌とは異なる。 ・尿所見：蛋白・糖陰性、沈渣の赤血球0〜2/視野、白血球1〜3/視野はいずれも正常範囲であり、尿路感染症や血尿をきたす疾患（膀胱癌・結石など）を示唆しない。 ・PSA（前立腺特異抗原）1.2ng/mLと基準値4.0ng/mL以下で、前立腺癌の可能性は低い。 ・1回排尿量200〜250mLと膀胱容量は保たれている。 ・画像のI-PSS（国際前立腺症状スコア）は、残尿感1、排尿間隔1、尿線途絶3、尿意切迫（排尿の我慢）1、尿勢低下2、腹圧排尿2、夜間排尿回数3（3回）の合計13点で「中等症（8〜19点）」に当たる。QOLスコアは4点（不満気味）で、患者は現在の排尿状態に不満を感じている。

診断へのプロセス

高齢男性のLUTSの鑑別には、前立腺肥大症、前立腺癌、尿路感染症（前立腺炎・膀胱炎）、神経因性膀胱、膀胱結石・膀胱癌などが挙がる。本例は硬結のない前立腺腫大、PSA正常、尿所見正常であり、神経疾患・糖尿病などの既往の記載もないことから、前立腺癌・感染症・神経因性膀胱・膀胱内病変はいずれも考えにくい。診断は前立腺肥大症（BPH：benign prostatic hyperplasia）である。

設問の考え方

前立腺肥大症の治療方針は、症状の重さ（I-PSS）と患者の困り具合（QOLスコア）、合併症（尿閉、反復する尿路感染、膀胱結石、肉眼的血尿、水腎症・腎機能障害）の有無で決まる。合併症のない中等症例では薬物療法が基本であり、その第一選択は前立腺・膀胱頸部の平滑筋を弛緩させて速やかに排尿症状を改善するα1遮断薬である。手術は薬物療法で効果不十分な場合や合併症を伴う場合に検討される。

前立腺肥大症の病態

前立腺の移行領域（内腺）が加齢とアンドロゲンの影響で結節性に過形成を起こす良性疾患である。一方、前立腺癌は辺縁領域（外腺）に好発するため直腸診で硬結として触れやすい。前立腺肥大症の尿道閉塞には、腺腫そのものによる物理的圧迫（機械的閉塞）と、平滑筋の緊張による締めつけ（機能的閉塞）の二つの要素がある。前者には5α還元酵素阻害薬や手術、後者にはα1遮断薬が作用する。

I-PSSとQOLスコア

I-PSSは、残尿感、排尿間隔（2時間以内の再排尿）、尿線途絶、排尿の我慢（尿意切迫）、尿勢低下、腹圧排尿、夜間排尿回数の7項目をそれぞれ0〜5点で評価し、合計0〜35点とする。0〜7点が軽症、8〜19点が中等症、20〜35点が重症である。QOLスコアは「現在の排尿状態が今後一生続くとしたらどう感じるか」を0（大変満足）〜6（大変不満）で評価する。同じI-PSSでも患者ごとに苦痛の程度は異なるため、両者を合わせて治療適応を判断する。

治療の流れ

・軽症でQOLへの影響が少ない場合：生活指導（夕方以降の水分・カフェイン・アルコールの制限、便秘の予防、長時間の座位を避けるなど）と経過観察。 ・中等症以上、あるいは困っている場合：薬物療法。第一選択はα1遮断薬。ほかにPDE5阻害薬（タダラフィル）もα1遮断薬と並ぶ選択肢である。前立腺体積が大きい場合は5α還元酵素阻害薬を追加し、過活動膀胱症状が残る場合は抗コリン薬やβ3作動薬を慎重に併用する。 ・薬物療法抵抗性、または合併症（尿閉、反復性尿路感染、膀胱結石、肉眼的血尿、上部尿路拡張・腎機能障害）を伴う場合：手術（TURP、ホルミウムレーザー前立腺核出術〔HoLEP〕など）。

注意すべき薬剤

抗コリン作用をもつ薬（総合感冒薬、抗ヒスタミン薬、三環系抗うつ薬など）は前立腺肥大症患者で尿閉を誘発することがある。