痛みのない「出しにくさ」が膀胱炎を招く―糖尿病性神経因性膀胱を見抜く一手

所見の整理

・58歳女性、2日前からの頻尿・残尿感・排尿時痛（膀胱刺激症状）。発熱なし（36.5℃）。 ・尿沈渣で白血球5～10/1視野（強拡大1視野あたり5個以上で膿尿と判断）、赤血球5～10/1視野 → 膿尿と血尿があり、急性膀胱炎を示す。 ・発熱や腰背部痛がないため、急性腎盂腎炎（上部尿路感染）は考えにくい。 ・普段から腹圧をかけて排尿しており、それでも残尿感を自覚していなかった → 膀胱の知覚が鈍っている、あるいは排尿筋の収縮力が弱いことをうかがわせる。 ・10年来未治療の糖尿病で、空腹時血糖186 mg/dL、HbA1c 9.0％、尿糖2＋と血糖コントロールは不良。 ・腹部は平坦・軟で下腹部圧痛もなく、膀胱が大きく張った尿閉の状態ではない。

診断プロセス

長期間の高血糖は自律神経を含む末梢神経を障害する（糖尿病性神経障害）。膀胱では、まず膀胱充満を感じる求心路（知覚）が障害されて尿意が乏しくなり、膀胱が過伸展を繰り返すうちに排尿筋の収縮力も低下する。その結果、腹圧に頼った排尿となり残尿が増える。これが糖尿病性神経因性膀胱（知覚麻痺性膀胱、低活動膀胱）である。残尿は細菌の温床となり、さらに尿糖は細菌の増殖を助け、糖尿病自体が感染防御能も低下させる。本例は、こうした基礎疾患を背景に起こった複雑性膀胱炎と考えられる。

設問の考え方

複雑性膀胱炎では、抗菌薬治療と並行して基礎にある尿路の異常を評価しなければ再発を繰り返す。本例で最も疑われる基礎疾患は神経因性膀胱による排出障害であり、その程度を知るのに最も簡便・非侵襲的で重要な検査は残尿測定である。残尿量によって、生活指導のみでよいか、間欠的自己導尿などの排尿管理が必要かが決まる。

神経因性膀胱の病態分類（障害部位による）

・核上型（脳・脊髄の仙髄より上位の障害）：脳血管障害、パーキンソン病、脊髄損傷など。排尿筋過活動（膀胱の不随意収縮）による頻尿・尿意切迫・切迫性尿失禁を来しやすい。 ・核・核下型（仙髄排尿中枢〜末梢神経の障害）：糖尿病性神経障害、骨盤内手術（子宮癌・直腸癌根治術）後、二分脊椎、馬尾障害など。排尿筋低活動による排出障害・残尿・尿閉、溢流性尿失禁を来しやすい。

糖尿病性神経因性膀胱（糖尿病性膀胱症）

・初期には膀胱知覚が低下し、尿意が乏しく膀胱容量が増大する。次第に排尿筋の収縮力が落ち、腹圧排尿・残尿増加・尿閉へと進む。 ・残尿の増加は尿路感染症を繰り返す原因となり、進行すると膀胱尿管逆流や水腎症を介して腎機能障害に至ることもある。 ・尿流動態検査（膀胱内圧測定）では、初発尿意の遅れ、膀胱容量の増大、排尿筋収縮力の低下がみられる。

残尿測定

・排尿直後に経腹壁超音波で膀胱容積を推定する方法（非侵襲的）と、導尿で直接測る方法がある。 ・目安として残尿50 mL未満は正常範囲、50〜100 mL以上で臨床的に意味のある残尿、100 mL以上では積極的な対策を考慮する。

排尿管理

・定時排尿（尿意がなくても時間を決めて排尿する）、二段排尿。 ・薬物療法：α1遮断薬で膀胱出口の抵抗を下げる、コリン作動薬で排尿筋収縮を補う。 ・残尿が多い場合は清潔間欠的自己導尿（CIC）が第一選択。長期の尿道カテーテル留置は感染・結石のリスクが高く、できる限り避ける。 ・腹部を手で圧迫して排尿するクレーデ法や腹圧排尿は、膀胱内圧を高めて膀胱尿管逆流や上部尿路障害を招くおそれがあるため、現在は推奨されない傾向にある。

単純性と複雑性の尿路感染症

基礎疾患（尿路の通過障害、神経因性膀胱、結石、カテーテル留置、糖尿病など）がないものを単純性、あるものを複雑性という。複雑性では原因菌が多様で耐性菌も多く、基礎疾患の是正なしには再発しやすい。