触れない癌を根治する―限局性前立腺癌の二本柱「手術」と「放射線」

所見の整理

・64歳男性。無症状で、人間ドックのPSA（前立腺特異抗原）高値を契機に受診した。既往歴・家族歴に特記事項なし、全身状態は良好で、バイタルサイン・血液所見・尿所見にも異常はない。 ・直腸診：クルミ大（ほぼ正常大〜軽度腫大）の前立腺で、硬結を触れない。 ・PSA 7.3ng/mL：基準値4.0ng/mLを超えるが10ng/mL未満の、いわゆるグレーゾーンの上昇である。 ・前立腺生検：中分化型の前立腺癌（腺癌）。 ・腹部造影CT：リンパ節腫大なし。骨シンチグラフィ：異常集積なし（骨転移なし）。 ・患者は治療を希望している。

病期の判断

前立腺癌のTNM分類では、直腸診や画像で腫瘍を指摘できず、PSA高値を契機とした針生検で初めて見つかった癌をT1c（触知不能癌）とする。本例は直腸診で硬結を触れないためT1cに当たり、リンパ節転移なし（N0）、遠隔転移なし（M0）である。したがって診断は限局性前立腺癌（T1cN0M0）となる。なお、PSA 10ng/mL未満だが中分化型（グリーソンスコア7程度に相当することが多い）であることから、リスク分類では低〜中リスクの範囲と考えられる。

設問の考え方

限局性前立腺癌の治療選択肢は、PSA監視療法（監視のみで直ちに治療しない）、根治的前立腺全摘除術、根治的放射線治療（外照射・小線源療法）、内分泌（ホルモン）療法などである。患者が64歳と若く、合併症がなく期待余命が10年以上見込まれ、本人が治療を希望しているという条件から、根治を目指す治療、すなわち前立腺全摘除術または放射線治療が適切である。両者の根治性はおおむね同等とされ、合併症の特徴や患者の希望によって選ぶ。

前立腺癌の診断の流れ

PSA高値や直腸診で異常があれば、MRI（近年はマルチパラメトリックMRIが重視される）で病変を評価し、経直腸的または経会陰的に超音波ガイド下前立腺針生検を行って確定診断する。組織学的悪性度はグリーソンスコア（2つの主要な組織パターンのグレードの和）で評価し、現在はそれをもとにしたグレードグループ（1〜5）も用いられる。病期診断にはCT・MRI（リンパ節・局所浸潤）と骨シンチグラフィ（骨転移、特に造骨性転移）を用いる。

T分類（臨床病期）の要点

・T1：直腸診・画像で指摘できない腫瘍。T1a・T1bはTURPなどで偶然見つかったもの、T1cはPSA高値を契機に針生検で見つかったもの。 ・T2：前立腺内に限局する腫瘍（触知可能）。 ・T3：前立腺被膜を越えて進展（T3bは精嚢浸潤）。 ・T4：膀胱頸部・直腸・骨盤壁など隣接臓器に固定・浸潤。

リスク分類

PSA値、グリーソンスコア、T分類を組み合わせて低・中・高リスクに分類し（D'Amico分類、NCCN分類など）、治療法の選択に用いる。例えば低リスクはPSA 10ng/mL未満かつグリーソンスコア6以下かつT1〜T2aである。

病期・状況別の治療の整理

・限局癌（低リスク、高齢）：PSA監視療法も選択肢。 ・限局癌（期待余命10年以上）：前立腺全摘除術または放射線治療（外照射・小線源療法・粒子線）。 ・局所進行癌：放射線治療＋内分泌療法など。 ・転移癌：内分泌療法（LH-RHアゴニスト・アンタゴニストや外科的去勢、抗アンドロゲン薬）が基本で、近年は新規アンドロゲン受容体経路阻害薬やドセタキセルの早期併用も行われる。 ・去勢抵抗性前立腺癌：新規ホルモン薬（アビラテロン、エンザルタミドなど）、ドセタキセル・カバジタキセル、骨転移に対するラジウム223などを用いる。