CTの「黒い影」は腹腔の外にある―遊離ガスが告げる消化性潰瘍穿孔

所見の整理

・65歳男性、夕食の約3時間後に突然生じた激しい上腹部痛（急性腹症） ・体温37.8℃の発熱、白血球12,300/μLの増加 → 炎症反応あり ・脈拍72/分、血圧108/58mmHg → 現時点でショックには至っていない ・赤血球482万/μL → 明らかな貧血はなく、大量出血は考えにくい ・腹部単純CT（上腹部、肝・胃・脾の高さの断面）: 前腹壁の直下、肝の腹側に大量の空気（黒く写る低吸収域）が広がっている。これは消化管の外、腹腔内に漏れ出たガス、すなわち腹腔内遊離ガス（free air）である。背側には液体貯留（腹水）もみられ、ガスとの境界に液面形成（ニボー）を伴う。

診断へのプロセス

腹腔内遊離ガスは、術後や腹腔鏡後などを除けば、消化管のどこかに穴が開いたこと（消化管穿孔）を意味する。臥位で撮影するCTでは、ガスは最も高い位置である腹側（前腹壁の直下や肝の前面）に集まる。背側の液体は、穿孔部から漏れ出た消化液や、それによって生じた腹膜炎の滲出液と考えられ、発熱と白血球増加もこれに合致する。 穿孔部位の推定では、発症様式と疼痛部位が手がかりとなる。「突然の激しい上腹部痛」で発症し、上腹部に大量の遊離ガスがみられることから、上部消化管、とくに胃・十二指腸潰瘍の穿孔が最も考えやすい。消化性潰瘍穿孔では、胃酸を含む消化液が腹腔内に漏れて化学的腹膜炎を来すため、発症直後から板状硬（腹壁が板のように硬くなる筋性防御）を伴う激痛となることが多い。

設問の考え方

CTで「腹腔内遊離ガス」を読み取れれば、選択肢の中で遊離ガスを生じうるのは消化性潰瘍穿孔のみであり、正解が決まる。他の疾患でみられる特徴的なCT所見（腸管拡張、膵腫大、胆嚢壁肥厚など）と対比して除外するとよい。

消化管穿孔の概要

・原因: 最も多いのは十二指腸潰瘍穿孔で、次いで胃潰瘍穿孔である。そのほか大腸憩室や大腸癌の穿孔、外傷、異物、内視鏡検査・治療に伴う医原性穿孔などがある。潰瘍の原因としては、Helicobacter pylori感染と、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）・低用量アスピリンの内服が二大要因である。 ・症状: 突然発症する激しい腹痛。上部消化管穿孔では消化液（胃酸）による化学的腹膜炎のため、早期から腹部全体に広がる強い痛みと板状硬を来す。時間経過とともに細菌性腹膜炎へ進展し、発熱、頻脈、ショックを来しうる。

腹腔内遊離ガスの検出

・立位胸部X線: 横隔膜下の三日月状の透亮像として描出される。 ・腹部CT: 最も感度が高く、少量のガスでも検出できる。臥位撮影のため腹側（前腹壁下、肝前面）に集まる。肺野条件（ウィンドウ幅を広げた表示）にすると、脂肪組織との区別がつきやすい。 ・上部消化管穿孔では遊離ガスが大量で上腹部に目立つ傾向がある。一方、大腸穿孔では便汁による細菌性腹膜炎が高度で、敗血症性ショックに陥りやすく重篤である。

治療

・消化性潰瘍穿孔: 緊急手術（大網充填術・大網被覆術など）が基本であり、腹腔鏡下で行われることも多い。発症からの時間が短い、腹膜炎が上腹部に限局している、全身状態が安定している、高齢でない、などの条件を満たす例では、絶食、経鼻胃管による持続吸引、プロトンポンプ阻害薬（PPI）、抗菌薬による保存的治療が選択されることもある。 ・術後はH. pylori除菌やNSAIDs中止など、再発予防を行う。 ・大腸穿孔: 原則として緊急手術（穿孔部を含む腸切除と人工肛門造設など）を行う。

上腹部痛を来す急性腹症の鑑別

消化性潰瘍穿孔、急性膵炎、急性胆嚢炎・胆管炎、腸閉塞、急性虫垂炎の初期（心窩部痛から始まり右下腹部へ移動する）、腸間膜動脈閉塞症、腹部大動脈瘤破裂などがある。心筋梗塞（特に下壁梗塞）も上腹部痛を訴えることがあり、心電図の確認が欠かせない。