「輸血はしないで」と言った人が、いま目の前で出血している―意識清明な患者にまず伝えるべきこと

状況の整理

・36歳の成人女性（初産婦）。前置胎盤のため予定帝王切開となった。前置胎盤は胎盤が子宮下部に付着するため、児娩出後に胎盤剥離面からの出血が止まりにくく、もともと大量出血が予想される病態である。 ・術前のインフォームドコンセント（説明を受けたうえでの同意）の場で、宗教上の理由により血液製剤の使用を拒否している。 ・術中、子宮収縮不良（弛緩出血）により出血量が2,500mLを超え、輸液を行っても脈拍132/分、血圧80/40mmHgとショック状態にある。医師は生命の危険があると判断している。 ・一方で「意識は清明」と明記されている。帝王切開は脊髄くも膜下麻酔などの区域麻酔で行われることが多く、術中でも患者本人と会話し、意思を確認できる状況である。

何が問われているか

本問は医学的な治療選択ではなく、医療倫理、特に患者の自己決定権とインフォームドコンセントの問題を問うている。判断能力のある成人患者が、十分な説明を受けたうえで治療を拒否する権利は尊重されなければならない。術前の輸血拒否の意思表示は、「出血が2,500mLを超えショック状態になり、輸血しなければ命に関わる」という現在の状況を具体的に想定したうえでの決定であったとは限らない。

考え方

意識が清明で判断能力が保たれている以上、医師がまず行うべきことは、現在の状態が生命に危険の及ぶものであること、輸血をしなければ救命できない可能性が高いことを本人に正確に伝え、改めて本人の意思を確認することである。そのうえで本人が輸血に同意すれば輸血を行い、なお拒否するのであれば、その意思を尊重しつつ、輸血以外で可能な止血・救命手段（子宮収縮薬、子宮双手圧迫、子宮内バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術、子宮摘出など）を尽くすことになる。家族の同意で代えたり、本人に隠して輸血したりすることは、自己決定権の侵害となる。

宗教的輸血拒否とは

代表例はエホバの証人の信者で、全血・赤血球・血小板・血漿の輸血を拒否することが多い。一方、アルブミン製剤や凝固因子製剤などの血漿分画製剤、自己血回収（術中回収式自己血輸血）などを受け入れるかどうかは個人によって異なる。したがって術前に「どの製剤・処置なら受け入れるか」を具体的に確認しておく必要がある。

判例

2000年の最高裁判決（いわゆるエホバの証人輸血拒否事件）では、輸血を拒否する意思を明確にしていた患者に対し、「救命のためほかに手段がなければ輸血する」という病院の方針を説明しないまま手術を行い輸血した医師側の責任が認められた。輸血を伴う医療行為を拒否する意思決定をする権利は人格権の一内容として尊重されるべきとされ、方針を説明して患者に手術を受けるかどうかの選択の機会を与えることが求められた。

宗教的輸血拒否に関するガイドライン（2008年、日本輸血・細胞治療学会などの合同委員会）の骨子

・当事者が18歳以上で医療に関する判断能力がある場合：本人の意思を尊重する。医療側が無輸血治療を最後まで貫く場合は、本人から免責証明書の提出を受ける。医療側が無輸血治療は困難と判断した場合は、早めに転院を勧告する。 ・18歳未満、特に15歳未満や判断能力がない場合：親権者が拒否しても、生命の危険があり輸血が必要と判断されれば、最終的に輸血を行う方向での対応が示されている（親権者の同意が得られない場合は医療ネグレクトとして児童相談所への通告や親権停止などの手続きも考慮される）。

無輸血で行いうる産科出血への対応の例

子宮収縮薬（オキシトシン、メチルエルゴメトリン、プロスタグランジン製剤）、双手圧迫、子宮内バルーンタンポナーデ、圧迫縫合、子宮動脈塞栓術、子宮摘出術、トラネキサム酸（抗線溶薬）の投与など。前置胎盤のように大量出血が予想される症例では、これらを含む方針を術前に十分話し合い、対応可能な施設で管理することが重要である。