5週間黙り込んだ彼女―「出来事」と「時間」から読み解くPTSD

所見の整理

・誘因: 5週前に帰宅途中で性的暴行を受けている。生命や身体の安全、性的な尊厳が脅かされる出来事であり、診断基準でいう「心的外傷的出来事（トラウマ）」に明確に該当する。 ・行動の変化: その後は外出できず、会社も休んでいる。事件現場や外の世界を避ける「回避」と、社会的・職業的機能の障害を示している。 ・身体・睡眠: 全く眠れない（不眠）、食欲低下、急激な体重減少。不眠は覚醒の亢進を示唆する症状である。 ・精神状態: 何事にも無関心で、夫の声かけに返事をせず一点を見つめている。感情が麻痺したような状態（情動麻痺）や、現実感が薄れた解離様の状態と解釈できる。 ・経過: 出来事から5週間、つまり1か月を超えて症状が続いている。

診断へのプロセス

特定の強い外傷体験を起点に症状が始まっていることがまず重要である。トラウマ体験の後に生じる病態としては、急性ストレス障害（ASD）、外傷後ストレス障害（PTSD）、適応障害が鑑別に挙がる。 ・急性ストレス障害は、外傷体験後3日〜1か月以内に限られる反応である。本例は5週経過しており、期間の条件から外れる。 ・PTSDは、外傷体験後の症状が1か月を超えて持続し、生活に支障をきたしているものである。本例は、トラウマの性質（性暴力）、回避、情動の麻痺・無関心、不眠という覚醒亢進症状、1か月以上の持続、就労不能という機能障害がそろっており、PTSDとして矛盾しない。 ・問題文にはフラッシュバックや悪夢などの「再体験（侵入）症状」が明記されていないが、患者が応答しないため本人の体験は聴取できていない状態と考えられ、臨床像全体からはPTSDが最も考えやすい。 ・適応障害は、はっきりしたストレス因に反応した情緒・行動の変化であるが、他の特定の精神疾患の基準を満たす場合はそちらが優先される。 以上より、最も考えられるのは外傷後ストレス障害である。

トラウマ・ストレス関連の病態の整理

・急性ストレス障害（ASD）: 外傷的出来事の後、3日〜1か月の間に侵入・解離・回避・覚醒亢進などの症状がみられるもの。1か月を超えて続けばPTSDの診断を検討する。 ・外傷後ストレス障害（PTSD）: 症状が1か月を超えて持続するもの。出来事から6か月以上たって基準を満たす場合は「遅延顕症型」とされる。 ・適応障害: トラウマに限らない日常的なストレス因に対する反応で、ストレス因の発生から3か月以内に発症し、他の精神疾患の基準を満たさないもの。

DSM-5におけるPTSDの4つの症状群

①侵入症状: 苦痛な記憶が意図せず繰り返しよみがえる、悪夢、フラッシュバック、きっかけに対する強い心理的苦痛や生理的反応。 ②回避: 出来事に関する記憶・感情や、それを思い出させる人・場所・状況を避ける。 ③認知と気分の陰性の変化: 出来事の重要な部分を思い出せない、自分や世界への過度に否定的な信念、自責、持続的な恐怖・怒り・恥、興味の喪失、他者からの孤立感、幸福感や愛情を感じられない。 ④覚醒度と反応性の著しい変化: いらだち・怒りの爆発、無謀な行動、過度の警戒心、過剰な驚愕反応、集中困難、睡眠障害。

分類と名称の変遷

かつてはPTSD、強迫性障害、社会不安障害、全般性不安障害などはまとめて「不安障害」に分類されていた。DSM-5（2013年）以降は、PTSD・急性ストレス障害・適応障害は「心的外傷およびストレス因関連障害群」に、強迫症は「強迫症および関連症群」に分けられ、社交不安症・全般不安症・パニック症などが「不安症群」に残っている。

治療の概要

安全の確保と心理教育が基本である。トラウマに焦点を当てた認知行動療法（持続エクスポージャー療法など）やEMDR（眼球運動による脱感作と再処理法）が有効とされ、薬物療法ではSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）が第一選択である。性暴力被害者では、ワンストップ支援センターなどの支援機関との連携も重要となる。