上機嫌なのに怒りっぽい、そして本人は「どこも悪くない」―高校時代の空白が示す躁うつ病

所見の整理

・32歳男性。本人ではなく、見かねた両親に連れられて受診している。本人は心身の不調をまったく自覚しておらず、しぶしぶ来院した（病識の欠如）。 ・既往：高校2年時に、はっきりした誘因なく元気がなくなり3か月間登校できなかったが、無治療で自然に回復し、その後は問題なく過ごしていた。誘因のないエピソード性の気力低下であり、過去のうつ病エピソードであった可能性が高い。 ・現病歴：3か月前から明らかな変化が出現している。 　- 気分：普段は上機嫌で多弁（じょう舌）だが、ささいなことで苛立ち、悪態をつく、注意されると激昂する（爽快気分と易怒性の混在）。 　- 行動：上司・同僚との口論、反抗的な態度、夜間・休日の外出の増加（活動性の亢進）、著しい浪費、酒量の増加（脱抑制）。 　- 家族への暴言、子供を怒鳴りつけるなど、家庭生活にも支障が及んでいる。 ・幻覚・妄想の記載はない。

診断へのプロセス

それまで問題なく社会生活を送っていた人に、数か月前から「上機嫌・多弁・易怒性」という気分の高揚と、「活動性亢進・浪費・飲酒増加・対人トラブル」という行動の変化が、はっきりした時期をもって出現している。これは躁病エピソードの特徴に合致する。DSM-5では、気分の高揚・開放性または易怒性と、活動・エネルギーの亢進が少なくとも1週間持続し、自尊心の肥大・誇大性、睡眠欲求の減少、多弁、観念奔逸、注意散漫、目標指向性活動の増加または精神運動焦燥、困った結果につながる活動への熱中（浪費、性的逸脱、無謀な投資など）のうち3つ以上（気分が易怒性のみなら4つ以上）を満たし、社会的・職業的機能に著しい障害を来すものを躁病エピソードとする。 躁状態の患者は気分が爽快で自己評価が高まっているため、自分の不調を自覚せず（病識欠如）、自ら受診することはまれで、家族に連れられて来院することが多い。本例の受診経緯もこれに合う。さらに、高校時代のうつ病エピソードが疑われる既往を合わせると、うつ病相と躁病相をもつ躁うつ病（現在の名称は双極性障害、本例は躁病エピソードを伴う双極I型障害）と考えるのが最も妥当である。

設問の考え方

「元来の性格か、ある時期からの変化か」「幻覚・妄想があるか」「飲酒は原因か結果か」「発症年齢はいつか」という視点で各選択肢を検討すると、エピソード性に出現した気分・行動の変化を最もよく説明するのは躁うつ病である。

双極性障害（躁うつ病）の概要

・躁病（または軽躁病）エピソードとうつ病エピソードを繰り返す気分障害である。DSM-5では「双極性障害および関連障害群」として、うつ病（大うつ病性障害）とは別のカテゴリーに分類される。 ・双極I型障害：躁病エピソードが少なくとも1回ある（うつ病エピソードの有無は問わない）。 ・双極II型障害：軽躁病エピソード（4日以上持続、社会機能の著しい障害や入院を要しない程度）とうつ病エピソードがあり、躁病エピソードはない。 ・生涯有病率は1％前後で、単極性うつ病に比べて遺伝的要因の関与が大きい。発症は10〜20歳代が多い。 ・初発がうつ病エピソードのことも多く、後から躁病エピソードが出現して双極性障害と判明する例がある。うつ病の患者を診る際には、躁・軽躁の既往や家族歴を確認することが重要である。

躁病エピソードの症状

気分の高揚・爽快気分、易怒性、自尊心の肥大・誇大妄想、睡眠欲求の減少、多弁、観念奔逸、注意散漫、活動性の亢進、浪費・性的逸脱・無謀な行動など。病識が乏しく、家族に連れられて受診することが多い。

治療

・気分安定薬：炭酸リチウム（治療域が狭く、血中濃度モニタリングが必要。中毒で振戦、嘔吐、意識障害など）、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギン（主にうつ病相の再発予防）。 ・非定型抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾールなど）も躁状態の治療に用いられる。 ・抗うつ薬の単剤使用は躁転や病相の不安定化を招くおそれがあるため避ける。 ・重症の躁状態で自傷他害のおそれがある場合は入院治療を要し、本人の同意が得られなければ医療保護入院などを検討する。

用語の変遷

「躁うつ病」は現在「双極性障害（双極症）」、「人格障害」は「パーソナリティ障害」、「注意欠陥多動性障害」は「注意欠如・多動症」と呼ばれる。