脊髄損傷1年後の膀胱を守る―腎臓を守るカギは「自分でできる導尿」
第101回医師国家試験 H問題 第48問
国試問題にチャレンジ
30歳の女性。1年前に交通事故で脊髄を損傷した。第12胸髄以下の完全対麻痺，神経因性膀胱が残存した。残尿量は150mL，尿沈渣では白血球20/1視野。静脈性腎盂造影写真では軽度の尿管の拡張がある。 最も適切な尿路管理はどれか。
- a.膀胱瘻造設
- b.間欠自己導尿法
- c.無菌的間欠導尿法
- d.手圧排尿法の指導
- e.尿道バルーンカテーテル留置
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
脊髄損傷で仙髄の排尿中枢より上位が障害されると、排尿筋過活動と排尿筋括約筋協調不全による高圧膀胱となりやすく、残尿増加、尿路感染、膀胱尿管逆流から上部尿路障害・腎機能障害へ進みます。長期予後を左右するのは腎機能であり、尿路管理の目標は低圧での蓄尿、定期的な膀胱の排出、感染予防です。上肢機能が保たれた慢性期の患者では清潔間欠自己導尿が第一選択で、必要に応じて抗コリン薬を併用します。無菌的間欠導尿は主に急性期に医療者が行う方法で、手圧排尿は膀胱内圧を上げて逆流を悪化させうるため避け、尿道カテーテル長期留置や膀胱瘻は自己導尿が困難な場合に検討します。損傷レベル・時期・上部尿路の状態から管理法を選ぶ考え方は、神経因性膀胱の診療全般に通じる基本です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・30歳女性。1年前の交通事故による脊髄損傷で、第12胸髄以下の完全対麻痺と神経因性膀胱が残っている。受傷から1年経過しており、急性期（脊髄ショック期）はすでに過ぎた慢性期である。 ・損傷レベルは胸髄下端であり、頸髄は保たれているので上肢の運動機能は正常である。 ・残尿量150mLと多い（正常ではほぼ0、一般に50〜100mL以上で異常とされる）。 ・尿沈渣で白血球20/1視野（強拡大）であり、膿尿すなわち尿路感染が示唆される。 ・静脈性腎盂造影で軽度の尿管拡張があり、高い膀胱内圧や膀胱尿管逆流などによって上部尿路に負担がかかり始めている。
病態の考え方
仙髄の排尿中枢より上位の脊髄が損傷されると、排尿筋が勝手に収縮する（排尿筋過活動）一方、尿道括約筋がそれと協調して緩まない（排尿筋括約筋協調不全）状態になりやすい。その結果、膀胱内圧が高いまま尿が十分に出ず、残尿の増加、尿路感染、膀胱尿管逆流、水腎症・腎機能障害へと進む。脊髄損傷患者の長期予後を左右するのは腎機能であり、尿路管理の目標は「膀胱内圧を低く保ち、膀胱を定期的に空にし、感染を防ぐこと」である。
設問への考え方
本例は上肢が自由に使える若年者であり、自分で導尿手技を行える。定期的に膀胱を空にでき、カテーテルを留置しないため感染や結石のリスクが低く、社会生活も営みやすい間欠自己導尿法が最も適切である。
選択肢考察
- ×a. 膀胱瘻造設
膀胱瘻は下腹部から膀胱へ直接カテーテルを通して留置する方法で、手術的な処置が必要であり、カテーテル留置に伴う感染や結石のリスク、管理の負担もある。高位頸髄損傷などで上肢が使えず自己導尿ができない、尿道の損傷や狭窄で経尿道的な管理が困難、などの場合に考慮される。上肢機能が保たれ自己導尿が可能な本例では第一選択にならない。
- ○b. 間欠自己導尿法
患者自身が1日数回（通常4〜6回程度）、清潔操作でカテーテルを尿道から挿入して導尿する方法で、清潔間欠自己導尿（CIC）とも呼ばれる。完全な無菌操作でなくても、定期的に膀胱を空にして過伸展を防ぐこと自体が感染予防になる。残尿を解消し膀胱内圧を低く保つことで、尿路感染の反復や上部尿路の拡張・腎機能障害の進行を防げる。第12胸髄以下の損傷で上肢が問題なく使える本例では、慢性期の神経因性膀胱に対する標準的で最も適切な尿路管理である。膀胱内圧が高い場合には抗コリン薬などの併用も行う。
- ×c. 無菌的間欠導尿法
医療者が滅菌手袋・滅菌器具を用いて行う間欠導尿であり、主に受傷直後の脊髄ショック期など入院中の急性期に用いられる。慢性期に入り、上肢が使えて自分で導尿できる本例では、生活の中で継続可能な清潔間欠自己導尿へ移行すべきであり、無菌的な導尿に固執する必要はない。
- ×d. 手圧排尿法の指導
手圧排尿法（クレーデ法）は下腹部を手で圧迫して膀胱内の尿を押し出す方法である。膀胱内圧を人為的に高めるため、膀胱尿管逆流を助長し上部尿路を傷める危険がある。本例ではすでに尿管の拡張がみられ、高圧排尿は避けるべきであるため不適切である。また括約筋が協調して緩まない状態では十分に排尿できず残尿も解消しにくい。
- ×e. 尿道バルーンカテーテル留置
尿道カテーテルを長期間留置すると、尿路感染症、膀胱結石、尿道損傷・尿道皮膚瘻、萎縮膀胱などの合併症が高率に起こり、日常生活の質も下がる。自己導尿も介助者による導尿もできない場合などの最終手段であり、自己導尿が可能な本例では選ぶべきでない。
神経因性膀胱の病型（障害部位による違い）
・核上型（仙髄より上位の脊髄損傷など）：排尿筋過活動と排尿筋括約筋協調不全をきたしやすく、高圧膀胱となり上部尿路障害の危険が大きい。 ・核・核下型（仙髄〜末梢神経の障害：馬尾症候群、糖尿病性神経障害、骨盤内手術後など）：排尿筋が収縮しにくくなり（低活動・無収縮）、大量の残尿や溢流性尿失禁をきたす。 ・大脳障害（脳血管障害、認知症、パーキンソン病など）：排尿反射の抑制が外れ、過活動膀胱・切迫性尿失禁をきたしやすい。
脊髄損傷後の尿路管理の流れ
・急性期（脊髄ショック期）：排尿筋は収縮せず尿閉となる。医療者による無菌的間欠導尿、または一時的なカテーテル留置で管理する。 ・慢性期：上肢機能が保たれていれば清潔間欠自己導尿が第一選択。膀胱内圧が高い場合は抗コリン薬などを併用し、低圧で蓄尿できるようにする。薬物で不十分な場合はボツリヌス毒素の膀胱壁内注入や膀胱拡大術が検討されることもある。 ・自己導尿が困難な場合（高位頸髄損傷など）：介助者による導尿、膀胱瘻、尿道カテーテル留置などを状況に応じて選ぶ。
評価
残尿測定（超音波）、尿検査、尿流動態検査（膀胱内圧測定）、排尿時膀胱尿道造影（膀胱尿管逆流の有無）、腎機能・上部尿路の画像評価を定期的に行う。
POINT
・脊髄損傷後の神経因性膀胱の長期予後を決めるのは腎機能であり、低圧蓄尿と完全な膀胱の排出が目標。 ・上肢機能が保たれていれば、慢性期の尿路管理の第一選択は清潔間欠自己導尿。 ・無菌的間欠導尿は主に急性期（脊髄ショック期）に医療者が行う。 ・手圧排尿（クレーデ法）は膀胱内圧を上げ、逆流・上部尿路障害を悪化させうるため、尿管拡張がある例では避ける。 ・尿道カテーテル長期留置は感染・結石などの合併症が多く、最終手段。