頰に広がる青いあざ―太田母斑はなぜ「光で消す」のか
第101回医師国家試験 H問題 第49問
国試問題にチャレンジ
48歳の女性。顔面の色素斑を主訴に来院した。幼少期から右頰部に色素斑があり，思春期から色調が濃くなってきた。色素斑の写真を別に示す。 処置として適切なのはどれか。
- a.レーザー照射
- b.外科的切除
- c.赤外線照射
- d.PUVA療法
- e.遮光
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
顔面片側の三叉神経第1・2枝領域に分布する青色〜褐色の色素斑で、幼少期から存在し思春期に増強する場合は太田母斑を考えます。太田母斑は真皮にメラノサイトが存在する真皮メラノサイトーシスであり、自然消退しないため、真皮のメラニンを選択的に破壊するQスイッチレーザーの反復照射が治療の第一選択です。外科的切除は瘢痕を残し、赤外線照射には色素除去作用がなく、PUVA療法はむしろ色素沈着を促し、遮光は肝斑や雀卵斑など表皮性色素斑の対策であるため、いずれも適切ではありません。眼球メラノーシスを伴う例では緑内障などに注意した眼科的フォローも必要です。色素の存在する深さによって色調も治療法も変わるという視点は、蒙古斑や青色母斑、肝斑など色素性疾患全般の理解につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・48歳女性、顔面の色素斑が主訴。 ・右頰部の色素斑で、片側性である。 ・幼少期から存在し、思春期に色調が濃くなった。 ・写真では、右の三叉神経第1枝・第2枝の支配領域（前額〜眼瞼周囲〜頰部）に一致して、境界が比較的不明瞭な青色〜褐色調の色素斑が広がっている。
診断へのプロセス
顔面片側の三叉神経領域に分布する青褐色の色素斑で、乳幼児期から存在し思春期に増強した、という経過は太田母斑に典型的である。太田母斑は真皮にメラニンを産生するメラノサイトが存在する病変（真皮メラノサイトーシス）であり、真皮深くのメラニンは光の散乱により青みがかって見える。 鑑別としては、肝斑（中年女性の両頰に左右対称に出る淡褐色斑）、後天性真皮メラノサイトーシス（成人以降に両頰などに対称性に出る灰褐色の小斑）、扁平母斑（出生時からの境界明瞭な均一な茶褐色斑）などがあるが、片側性・三叉神経領域・青色調・幼少期発症という点で区別できる。
設問への考え方
太田母斑は自然に消えることはなく、治療の目的は整容面の改善である。真皮内のメラニンを選択的に破壊できるQスイッチレーザー（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAGなど）の繰り返し照射が第一選択であり、高い効果が得られ、保険適用もある。
選択肢考察
- ○a. レーザー照射
Qスイッチレーザーは、メラニンによく吸収される波長の光をごく短いパルスで照射し、周囲の組織への熱の広がりを抑えながら真皮内のメラニン色素とそれを含む細胞を選択的に破壊する（選択的光熱融解）。破壊された色素はマクロファージに処理されて徐々に消えていく。数か月ごとに複数回照射することで、瘢痕をほとんど残さず色調を大きく改善でき、太田母斑の治療の第一選択である。
- ×b. 外科的切除
太田母斑は顔面の広い範囲に広がることが多く、切除すれば大きな欠損が生じ、植皮などが必要になって目立つ瘢痕や色調・質感の違いを残す。整容目的の治療として結果が劣るため、レーザー治療が確立した現在では選択されない。
- ×c. 赤外線照射
赤外線照射は主に温熱効果による血流改善や疼痛の緩和を目的とする物理療法であり、真皮内のメラニンやメラノサイトを除去する作用はない。太田母斑の治療にはならない。
- ×d. PUVA療法
PUVA療法は光感受性物質ソラレン（psoralen）を投与・外用したのちに長波長紫外線（UVA）を照射する治療で、尋常性乾癬、尋常性白斑、菌状息肉症、掌蹠膿疱症などに用いられる。白斑に用いられることからわかるように、むしろメラニン産生を促し色素沈着を増やす方向に働くため、色素斑の治療としては逆効果である。
- ×e. 遮光
遮光は紫外線で悪化する表皮性の色素斑（肝斑、雀卵斑など）や光線過敏症の対策としては重要である。しかし太田母斑は真皮にメラノサイトが存在すること自体が原因であり、遮光によってこれらが減ることはないため、治療としての効果は期待できない。
太田母斑の特徴
・真皮メラノサイトーシスの一つで、日本人を含む東アジア人に多く、女性に多い。 ・発症時期は乳児期と思春期の二峰性を示し、思春期に色調が濃くなることもある。 ・通常は片側性（まれに両側性）で、三叉神経第1・2枝領域（前額、眼瞼、頰、鼻、こめかみ）に分布する青色〜褐色の色素斑。褐色の小点が混じることがある。 ・眼球メラノーシス（強膜の青色斑）や、口蓋・鼻粘膜・鼓膜の色素沈着を伴うことがある。 ・自然消退しない。悪性化はきわめてまれだが、眼球メラノーシスを伴う例では緑内障や眼の悪性黒色腫に注意して眼科的な経過観察を行う。 ・治療はQスイッチレーザー（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAG）の反復照射。
真皮メラノサイトーシスの比較
・蒙古斑：出生時から主に仙骨部・腰臀部にみられる青色斑。多くは学童期までに自然消退する。仙骨部以外にできる異所性蒙古斑は残ることがありレーザーの対象になる。 ・青色母斑：真皮メラノサイトが集まってできる青黒色の小結節。 ・後天性真皮メラノサイトーシス：成人以降に両頰・額などに対称性に出る灰褐色の小斑。レーザーが有効。
顔面の色素斑の鑑別
・肝斑：中年女性の両頰に左右対称の淡褐色斑。紫外線や女性ホルモンで悪化。遮光、トラネキサム酸内服などが中心で、強いレーザー照射は悪化させることがある。 ・雀卵斑（そばかす）：幼少期から出る小さな褐色斑。遮光が重要。 ・老人性色素斑：中高年の日光露光部の褐色斑。
POINT
・顔面片側の三叉神経第1・2枝領域の青褐色斑、乳幼児期または思春期に出現・増強 → 太田母斑。 ・太田母斑は真皮メラノサイトーシスであり、自然消退しない。 ・治療の第一選択はQスイッチレーザー（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAG）の反復照射。 ・外科的切除は瘢痕を残すため行わない。遮光は表皮性色素斑（肝斑・雀卵斑）の対策であり、太田母斑には無効。 ・PUVA療法は色素沈着を促すため、色素斑の治療にはならない。