羊水が少ないのはどっちの子？―双胎間輸血症候群を「血が減る側・増える側」で読み解く

所見の整理

・1絨毛膜2羊膜性（monochorionic diamniotic：MD）双胎：2人の胎児が1つの胎盤を共有し、羊膜腔は別々である。共有胎盤の表面には両児の血管をつなぐ吻合血管がほぼ必ず存在する。 ・妊娠30週で両児の羊水量に明らかな差がある。

診断へのプロセス

1絨毛膜双胎で両児の羊水量に大きな差があれば、まず双胎間輸血症候群（twin-twin transfusion syndrome：TTTS）を考える。胎盤の吻合血管、とくに一方向性に血液を送る動脈−静脈吻合を通じて、片方の児（供血児）からもう片方の児（受血児）へ血液が一方的に流れ、両児の循環血液量に不均衡が生じる病態である。日本では、1絨毛膜双胎において一方の児に羊水過多（最大羊水深度8cm以上）、他方の児に羊水過少（最大羊水深度2cm以下）を同時に認めることを診断の基本とする。

羊水量の差が生じる機序

・供血児：循環血液量が減少し、腎血流が低下して尿量が減る → 羊水過少（胎児尿が羊水の主な供給源であるため）。 ・受血児：循環血液量が増加し、心房性ナトリウム利尿ペプチドなどの作用も加わって尿量が増える → 羊水過多。

設問の考え方

羊水の少ない方の児は供血児である。供血児は血液を失う側なので、循環血液量の減少と貧血、臓器への血流・栄養供給の低下による発育不全、乏尿による膀胱の縮小（描出されない）がみられる。これに対し、受血児には多血、循環血液量過多による心拡大・心不全、胎児水腫（皮下浮腫・胸腹水）、多尿による膀胱拡張がみられる。各選択肢がどちらの児の所見かを、血液が「減る側」か「増える側」かで整理すれば迷わない。

双胎の膜性診断

・2絨毛膜2羊膜（DD）双胎：胎盤が別々。二卵性双胎はすべてこれで、一卵性双胎の一部もこれになる。 ・1絨毛膜2羊膜（MD）双胎：胎盤を共有し、TTTSのリスクがある。 ・1絨毛膜1羊膜（MM）双胎：臍帯相互巻絡による胎児死亡のリスクが高い。 ・膜性診断は妊娠初期（おおむね妊娠14週ごろまで）の超音波検査が最も確実で、隔壁基部の形（DDではλサイン、MDではTサイン）や胎嚢数で判断する。

TTTSの供血児と受血児の比較

・供血児：循環血液量減少、貧血、乏尿、羊水過少、膀胱縮小〜描出不能、発育不全。羊水過少のため子宮壁に張り付いたように見えることがある（stuck twin）。 ・受血児：循環血液量増加、多血、多尿、羊水過多、膀胱拡張、心拡大・心不全、胎児水腫。

Quintero分類（重症度）

Ⅰ：羊水過多・過少のみ、Ⅱ：供血児の膀胱が描出されない、Ⅲ：臍帯動脈の拡張期途絶・逆流、静脈管の逆流など血流異常、Ⅳ：胎児水腫、Ⅴ：一児または両児の胎児死亡。

治療

・妊娠中期（おおむね妊娠16〜26週）には、胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（fetoscopic laser photocoagulation：FLP）が根本的な治療となる。吻合血管を凝固して両児の循環を切り離す。 ・適応時期を過ぎた場合は、受血児側の羊水除去で母体症状や切迫早産を軽減しつつ、児の状態を評価して分娩時期を決める。 ・一児が死亡すると、残る児に急激な血圧低下や脳障害が起こりうる点も1絨毛膜双胎の重要なリスクである。

関連疾患

双胎貧血多血症（twin anemia-polycythemia sequence：TAPS）は、細い吻合血管を通じてゆっくり血液が移動し、羊水量の差を伴わずに両児のヘモグロビン値に大きな差が生じる病態で、TTTSとは区別される。