強皮症の息切れは肺だけじゃない―右心からのSOSを心エコーで拾え

所見の整理

・49歳女性。1年前からの労作時呼吸困難（階段昇降時の息切れ）と易疲労感。 ・3年前からRaynaud現象、手指の腫脹があり、現在は手指硬化（皮膚硬化）を認める。 ・両下肺野にfine crackles（捻髪音）を聴取し、胸部エックス線写真で両下肺野に間質影がある。 ・動脈血ガス（室内気）: PaO2 54.0Torrと低酸素血症。PaCO2 36.2Torrと軽度低下し、pH 7.46と軽度アルカレミア（低酸素による過換気）。 ・胸骨左縁第4肋間の収縮期逆流性雑音、下腿浮腫。 ・心電図: 右軸偏位、II・III・aVFの肺性P（右房負荷を示す尖鋭化した高いP波）。 ・赤沈亢進、CRP軽度上昇。AST・ALT・LDは正常範囲。

診断へのプロセス

(1) 基礎疾患: Raynaud現象に始まり、手指の腫脹から手指硬化へと進行した経過は、全身性強皮症（SSc）に典型的である。Raynaud現象と手指腫脹は混合性結合組織病（MCTD）でもみられるため鑑別に入るが、いずれにしても膠原病を基礎とした病態である。 (2) 肺病変: 両下肺野優位のfine cracklesと間質影は、SScで最も多い肺病変である間質性肺炎（肺線維症）を示す。低酸素血症があり、肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）を計算すると、PAO2 ≒ 150 − PaCO2/0.8 = 150 − 45.3 ≒ 104.7Torrより、A-aDO2 ≒ 104.7 − 54.0 ≒ 50.7Torrと大きく開大している（正常は10〜20Torr程度以下）。肺胞でのガス交換障害（拡散障害・換気血流比不均等）があることを示す。 (3) 心臓の所見: 右軸偏位と肺性Pは右室・右房への負荷を示し、肺高血圧症を示唆する。胸骨左縁第4肋間（三尖弁領域）の収縮期逆流性雑音は、右室拡大に伴う機能的な三尖弁閉鎖不全と考えられ、下腿浮腫は右心不全による体静脈うっ血で説明できる。 SScでは、肺動脈自体が障害される肺動脈性肺高血圧症（PAH）と、間質性肺炎に伴う低酸素性の肺高血圧症の両方が起こりうる。本例は間質性肺炎に肺高血圧症を合併し、右心不全に至っていると考えられる。

設問の考え方

本例で予後と治療方針を大きく左右するのは、肺高血圧症と右心不全の有無・程度である。これを非侵襲的・簡便に、ベッドサイドでも評価できる最初の検査が経胸壁心エコー検査である。三尖弁逆流の最大流速から推定右室収縮期圧（≒肺動脈収縮期圧）を求められ、右室・右房の拡大、右室機能、心嚢液の有無、左心疾患の除外まで一度に評価できる。確定診断は右心カテーテル検査で行うが、侵襲的であるため心エコーで肺高血圧症が疑われてから実施するのが順序である。

全身性強皮症（SSc）の概要

・皮膚や内臓の線維化と血管障害を特徴とする膠原病。中年女性に多い。 ・初発症状としてRaynaud現象が多く、手指の浮腫性腫脹 → 皮膚硬化へと進む。手指の潰瘍・陥凹性瘢痕、爪上皮出血点、舌小帯短縮もみられる。 ・自己抗体: 抗Scl-70（トポイソメラーゼI）抗体（びまん皮膚硬化型、間質性肺炎と関連）、抗セントロメア抗体（限局皮膚硬化型、肺動脈性肺高血圧症と関連）、抗RNAポリメラーゼIII抗体（急速な皮膚硬化、強皮症腎クリーゼと関連）。 ・内臓病変: 間質性肺炎（最も多い肺病変、下肺野優位）、肺高血圧症、逆流性食道炎・食道蠕動低下、強皮症腎クリーゼ（急激な高血圧と腎不全）、心筋線維化。 ・間質性肺炎と肺高血圧症は、SScの主要な死因である。

混合性結合組織病（MCTD）

・SLE、SSc、多発性筋炎の症状が混在し、抗U1-RNP抗体が高力価陽性となる。Raynaud現象と手指の腫脹がほぼ必発。 ・肺動脈性肺高血圧症は重要な合併症で、予後を左右する。

肺高血圧症の分類（概略）

・第1群: 肺動脈性肺高血圧症（PAH）。特発性、遺伝性、膠原病（SSc、MCTD、SLEなど）に伴うものなど。 ・第2群: 左心疾患に伴うもの ・第3群: 肺疾患・低酸素血症に伴うもの（間質性肺炎、COPDなど） ・第4群: 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）など肺動脈閉塞によるもの ・第5群: 原因不明・複合的なもの

肺高血圧症の検査の流れ

症状・身体所見（II音肺動脈成分の亢進、三尖弁逆流雑音、右心不全徴候）、心電図（右軸偏位、肺性P、右室肥大）、胸部エックス線写真（肺動脈主幹部の拡大）→ 心エコーで可能性を評価 → 原因検索（呼吸機能検査、胸部CT、換気血流シンチグラフィなど）→ 右心カテーテル検査で確定診断・重症度評価。

A-aDO2の計算（室内気）

A-aDO2 = PAO2 − PaO2、PAO2 ≒ 150 − PaCO2/0.8。拡散障害、換気血流比不均等、シャントで開大し、純粋な肺胞低換気では正常である。