まぶたの裏の「石垣」を見逃すな―かゆみと敷石状乳頭が示す春季カタル

所見の整理

・13歳の男子（学童期〜思春期の男性）。 ・両眼性で、強い瘙痒（かゆみ）と異物感がある。 ・視力は右0.7、左0.8で、いずれも眼鏡で矯正できない。屈折異常では説明できない軽度の視力低下であり、角膜に何らかの病変が及んでいる可能性を考える。 ・右上眼瞼を翻転した写真では、上眼瞼結膜に扁平で大小不揃いの隆起が敷石を敷き詰めたように密に並ぶ、石垣状（敷石状）乳頭増殖を認める。左眼も同様である。

診断へのプロセス

強い瘙痒はアレルギー性結膜疾患を示す最も特徴的な症状である。細菌性・ウイルス性結膜炎では、かゆみよりも眼脂、充血、流涙、眼痛が前景に立つ。 次に眼瞼結膜の隆起の性状をみる。結膜の隆起には「乳頭」と「濾胞」がある。乳頭は中心に血管をもつ上皮と結合組織の増殖で、アレルギー性結膜疾患などでみられる。濾胞はリンパ球が集まってできる半球状で透明感のある隆起で、中心に血管がなく、アデノウイルスやクラミジアによる結膜炎でみられる。本例では上眼瞼結膜に巨大な乳頭が石垣状に増殖しており、これはアレルギー性結膜疾患の中でも重症型である春季カタルの典型所見である。 春季カタルは学童期の男児に好発し、アトピー性皮膚炎などのアトピー素因を伴うことが多い。巨大乳頭の機械的刺激や好酸球由来の組織傷害物質により角膜上皮が障害されると、点状表層角膜症や、上方角膜の楕円形の潰瘍（シールド潰瘍）を生じ、異物感や視力低下の原因となる。本例の異物感と矯正不能の軽度視力低下も、角膜病変の合併で説明できる。 以上から、年齢・性別、両眼性の強い瘙痒、上眼瞼結膜の石垣状乳頭増殖を満たす春季カタルと診断する。

アレルギー性結膜疾患の分類

・増殖性変化を伴わないもの 　季節性アレルギー性結膜炎（花粉症など） 　通年性アレルギー性結膜炎（ハウスダスト、ダニなど） ・アトピー性皮膚炎に合併するもの: アトピー性角結膜炎 ・増殖性変化を伴うもの: 春季カタル ・異物の機械的刺激によるもの: 巨大乳頭結膜炎（コンタクトレンズ、義眼、手術縫合糸などが原因で上眼瞼結膜に乳頭が生じる）

春季カタルの要点

・好発: 学童期〜思春期の男児。アトピー性皮膚炎、気管支喘息などのアトピー素因を伴うことが多い。春から夏に増悪することが多いが、通年性に症状が続く例もある。多くは思春期以降に軽快する。 ・病態: I型アレルギーに加え、Th2リンパ球や好酸球が関与する慢性炎症。 ・病型: 眼瞼型（上眼瞼結膜の石垣状乳頭増殖）、輪部型（角膜輪部のゼラチン様隆起、Horner-Trantas斑と呼ばれる白色点状の好酸球集簇）、両者の混合型。 ・角膜合併症: 点状表層角膜症、シールド潰瘍（上方角膜の楕円形の無菌性潰瘍）、角膜プラーク。視力低下の原因となる。 ・検査: 結膜擦過物中の好酸球の検出、涙液中総IgEの測定などが補助診断に用いられる。 ・治療: 抗アレルギー点眼薬（ヒスタミンH1受容体拮抗薬、メディエーター遊離抑制薬）に加え、免疫抑制点眼薬（シクロスポリン、タクロリムス）が中心となる。重症例ではステロイド点眼薬を併用する（眼圧上昇によるステロイド緑内障に注意）。巨大乳頭の切除や、シールド潰瘍に対する角膜プラークの除去を行うこともある。

乳頭と濾胞の違い

・乳頭: 中心に血管があり、上皮と結合組織が増殖したもの。アレルギー性結膜疾患、細菌性結膜炎、コンタクトレンズによる刺激などでみられる。巨大化して石垣状になるのは春季カタル、巨大乳頭結膜炎。 ・濾胞: リンパ濾胞で、中心に血管がなく、周囲から血管が取り囲む半球状の隆起。アデノウイルス結膜炎、クラミジア結膜炎、トラコーマ、薬剤性などでみられる。