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病原体と病変を正しく結べ―「経路」で整理する母子感染

第101回医師国家試験 F問題 第71問

国試問題にチャレンジ

第101回 F問題 第71問

母体の感染と胎児・新生児疾患の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。

  1. a.梅毒トレポネーマ ―― 骨軟骨炎
  2. b.B型肝炎ウイルス ―― 水頭症
  3. c.B群溶血性レンサ球菌 ―― 心奇形
  4. d.単純ヘルペスウイルス ―― 脳炎
  5. e.パルボウイルスB19 ―― 白内障
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は母子感染の病原体と、胎児・新生児に起こる病気の対応を問う問題だ。丸暗記に頼るより、「いつ・どの経路で感染するか」を軸にすると整理しやすい。経胎盤感染、産道感染、経母乳感染の3つに分けて考えてみよう。
医学生医学生
経胎盤感染といえばTORCH症候群ですよね。産婦人科の講義で語呂合わせを覚えました。
ドクタードクター
そう、トキソプラズマ、梅毒などのその他、風疹、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルスの頭文字だね。妊娠中に胎盤を通って感染するものは、器官形成や胎児の発育そのものに影響して、奇形や胎児水腫を起こしうる。一方、分娩時の産道感染は形ができあがった後の感染だから、奇形ではなく新生児の感染症として現れる、という違いがポイントだ。
医学生医学生
なるほど、産道感染なら奇形にはならないんですね。じゃあB群溶血性レンサ球菌と心奇形の組合せは、その時点でおかしいということですか。
ドクタードクター
その通り。GBSは妊婦の腟や直腸に常在することがあり、分娩時に新生児へうつって敗血症、肺炎、化膿性髄膜炎を起こす。器官形成期の胎児に作用するわけではないから、心奇形の原因にはならない。母子感染で心奇形といえば先天性風疹症候群で、動脈管開存症や末梢性肺動脈狭窄が代表だ。
医学生医学生
B型肝炎ウイルスと水頭症も、HBVは産道感染なので違いそうです。
ドクタードクター
いい推論だね。HBVは主に分娩時の産道感染で、形態異常は起こさない。新生児期に感染すると免疫が未熟なため多くが無症候性キャリアになり、将来の慢性肝炎や肝硬変、肝細胞癌につながる。まれに劇症肝炎を起こすこともある。水頭症をきたす代表は先天性トキソプラズマ症で、頭蓋内石灰化、網脈絡膜炎とセットで覚えておこう。
医学生医学生
パルボウイルスB19は経胎盤感染だから、白内障もありうるかなと迷いました。
ドクタードクター
経胎盤という点は正しいけど、パルボウイルスB19が狙うのは赤芽球系の前駆細胞なんだ。胎児の赤血球がつくれなくなって高度の貧血になり、心不全から胎児水腫、場合によっては胎児死亡に至る。明らかな奇形は起こさないとされているよ。白内障は、心奇形・感音難聴と並ぶ先天性風疹症候群の三徴の一つだ。
医学生医学生
りんご病のウイルスですよね。小児科の実習では元気な子が多かった印象ですが、胎児には怖いんですね。
ドクタードクター
そうなんだ。小児では軽症でも、妊婦が感染すると話がまったく変わる。では正解の一つ目、梅毒トレポネーマと骨軟骨炎はどうかな。
医学生医学生
先天梅毒で骨の病変が出るのは聞いたことがあります。Parrotの仮性麻痺でしたっけ。
ドクタードクター
よく覚えているね。梅毒トレポネーマは胎盤を通過して先天梅毒を起こす。早期先天梅毒では長管骨の骨端部に骨軟骨炎や骨膜炎が起こり、痛みで手足を動かさなくなる。これがParrotの仮性麻痺だ。ほかに肝脾腫、水疱性の発疹である梅毒性天疱瘡、鼻閉や血性鼻汁を伴う鼻炎もみられる。晩期先天梅毒ではHutchinson三徴、つまり実質性角膜炎、内耳性難聴、Hutchinson歯が有名だね。
医学生医学生
もう一つの正解は単純ヘルペスウイルスと脳炎ですね。TORCHのHなので経胎盤感染だと思っていました。
ドクタードクター
TORCHに入ってはいるけれど、新生児ヘルペスの多くは分娩時に母体の性器ヘルペス病変から産道感染して起こる。病型は皮膚・眼・口に限局する型、中枢神経型つまり脳炎、そして肝・肺・副腎などに播種する全身型の3つ。脳炎や全身型は致死率が高く、救命できても神経学的後遺症を残しやすい。
医学生医学生
母親が再発の場合と初感染の場合で、リスクは違いますか。
ドクタードクター
大きく違う。母体が分娩近くに初感染した場合は、児に移行抗体がないため感染リスクが高い。だから分娩時に性器に病変がある場合や、分娩近くの初感染の場合は帝王切開を選択し、感染が疑われる新生児にはアシクロビルを投与する。
医学生医学生
感染経路がわかると、予防法もつながってきますね。
ドクタードクター
まさにそこが臨床で大事なところだ。梅毒は妊娠初期の血清スクリーニングとペニシリン治療。HBVはHBs抗原陽性の母親から生まれた児に、出生後できるだけ早くHBグロブリンとHBワクチンを投与する。GBSは妊娠35〜37週頃に腟・肛門周囲の培養を行い、陽性なら分娩時にペニシリン系抗菌薬を静注する。HTLV-1は主に母乳で感染するから、妊婦の抗体スクリーニングと授乳方法の指導が対策になる。それから、先天性感染症で最も頻度が高いのはサイトメガロウイルスで、小頭症や脳室周囲石灰化、感音難聴を起こすことも忘れないでほしい。

まとめ

母子感染は経胎盤・産道・経母乳の3経路で整理すると理解しやすく、経胎盤感染は奇形や胎児水腫を、産道感染は新生児の感染症を起こすという違いがあります。梅毒トレポネーマは経胎盤感染で早期先天梅毒の骨軟骨炎（Parrotの仮性麻痺）を、単純ヘルペスウイルスは主に産道感染で致死率の高い新生児ヘルペス脳炎を起こします。水頭症はトキソプラズマ、白内障や心奇形は先天性風疹症候群、パルボウイルスB19は胎児貧血による胎児水腫、GBSは新生児敗血症・髄膜炎、HBVは無症候性キャリア化が代表的な帰結です。病原体ごとの感染経路と病変を結びつけて理解することは、妊婦健診でのスクリーニングや分娩方法の選択、新生児への予防投与といった実際の周産期管理に直結します。

解答・解説

正解はa, dです

母子感染（垂直感染）の病原体と、それによって胎児・新生児に生じる代表的な疾患の対応を問う問題である。 母子感染は感染が起こる時期・経路により、次の3つに分けて整理すると理解しやすい。 ①経胎盤感染（胎内感染）：妊娠中に病原体が胎盤を通過して胎児に感染する。先天奇形や胎児水腫、先天性梅毒などを起こす。代表はTORCH症候群の病原体（トキソプラズマ、梅毒などその他、風疹ウイルス、サイトメガロウイルス、単純ヘルペスウイルス）やパルボウイルスB19である。 ②産道感染：分娩時に産道の血液・分泌物に曝露して感染する。B型肝炎ウイルス、B群溶血性レンサ球菌（GBS）、単純ヘルペスウイルス、クラミジア、淋菌などが代表である。 ③経母乳感染：ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）など。 さらに「病原体ごとの代表的な病変」を覚えておく。梅毒は骨軟骨炎などの先天梅毒、単純ヘルペスウイルスは脳炎・全身播種、GBSは敗血症・髄膜炎、パルボウイルスB19は胎児貧血による胎児水腫、B型肝炎ウイルスは無症候性キャリア化、水頭症はトキソプラズマ、白内障や心奇形は風疹（先天性風疹症候群）が代表である。 この対応に照らすと、正しい組合せは「梅毒トレポネーマ―骨軟骨炎」と「単純ヘルペスウイルス―脳炎」である。

選択肢考察

  1. ○a.  梅毒トレポネーマ ―― 骨軟骨炎

    梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）は胎盤を通過して胎児に感染し、先天梅毒を起こす。早期先天梅毒（おおむね生後2年以内に発症）では、長管骨の骨端部を侵す骨軟骨炎や骨膜炎が代表的で、疼痛のため四肢を動かさなくなる状態はParrot（パロー）の仮性麻痺と呼ばれる。このほか肝脾腫、水疱性発疹（梅毒性天疱瘡）、鼻炎（鼻閉・血性鼻汁）などがみられる。したがってこの組合せは正しい。

  2. ×b.  B型肝炎ウイルス ―― 水頭症

    B型肝炎ウイルス（HBV）の母子感染は主に分娩時の産道感染であり、胎児の形態異常や水頭症は起こさない。新生児期に感染すると免疫が未熟なため多くが無症候性キャリアとなり、将来の慢性肝炎・肝硬変・肝細胞癌の原因となる。まれに新生児・乳児期に劇症肝炎を発症することがあり、これはHBe抗体陽性の母親からの感染で起こりやすいとされる。出生直後にHBグロブリンとHBワクチンを投与する予防法が確立している。水頭症をきたす母子感染の代表は先天性トキソプラズマ症（ほかに頭蓋内石灰化、網脈絡膜炎）である。

  3. ×c.  B群溶血性レンサ球菌 ―― 心奇形

    B群溶血性レンサ球菌（group B Streptococcus：GBS、Streptococcus agalactiae）は妊婦の腟・直腸に常在することがあり、分娩時の産道感染により新生児に敗血症、肺炎、化膿性髄膜炎を起こす。細菌の産道感染であり、器官形成期の胎児に作用するものではないため、心奇形の原因とはならない。母子感染による心奇形の代表は先天性風疹症候群（動脈管開存症、末梢性肺動脈狭窄など）である。

  4. ○d.  単純ヘルペスウイルス ―― 脳炎

    新生児ヘルペスの多くは、分娩時に母体の性器ヘルペス病変から産道感染して起こる。病型は、皮膚・眼・口に病変が限局する型、中枢神経型（脳炎）、全身型（肝・肺・副腎など多臓器に播種）に分けられ、脳炎や全身型は致死率が高く、救命できても神経学的後遺症を残しやすい。特に母体が分娩前後に初めて感染（初感染）した場合は、移行抗体がないため新生児の感染リスクが高い。分娩時に性器に病変がある場合は帝王切開を選択し、新生児にはアシクロビルを投与する。したがってこの組合せは正しい。

  5. ×e.  パルボウイルスB19 ―― 白内障

    パルボウイルスB19は伝染性紅斑（りんご病）の原因ウイルスで、赤血球の前駆細胞（赤芽球系前駆細胞）に感染してその増殖を抑える。妊婦が感染すると胎盤を通じて胎児に感染し、胎児の赤血球産生が停止して高度の貧血が起こり、心不全から胎児水腫・胎児死亡に至ることがある。明らかな先天奇形は起こさないとされ、白内障の原因ではない。白内障をきたす母子感染の代表は先天性風疹症候群である。

主な母子感染と胎児・新生児への影響

・梅毒トレポネーマ（経胎盤）：早期先天梅毒（骨軟骨炎、Parrotの仮性麻痺、肝脾腫、梅毒性天疱瘡、鼻炎）、晩期先天梅毒（Hutchinson三徴：実質性角膜炎、内耳性難聴、Hutchinson歯） ・風疹ウイルス（経胎盤）：先天性風疹症候群（白内障、心奇形、感音難聴が三徴）。妊娠初期の感染ほどリスクが高い。 ・トキソプラズマ（経胎盤）：水頭症、網脈絡膜炎、頭蓋内石灰化 ・サイトメガロウイルス（経胎盤）：小頭症、脳室周囲石灰化、感音難聴、肝脾腫、血小板減少。先天性感染症で最も頻度が高い。 ・パルボウイルスB19（経胎盤）：胎児貧血、胎児水腫。胎児輸血が治療選択肢となる。 ・単純ヘルペスウイルス（主に産道）：新生児ヘルペス（表在型、中枢神経型、全身型） ・B型肝炎ウイルス（主に産道）：無症候性キャリア化、まれに劇症肝炎 ・B群溶血性レンサ球菌（産道）：早発型（生後7日未満）の敗血症・肺炎、遅発型の髄膜炎 ・HTLV-1（主に母乳）：成人T細胞白血病、HTLV-1関連脊髄症

主な予防・対策

・梅毒：妊娠初期の血清スクリーニング、ペニシリン系抗菌薬で治療 ・HBV：HBs抗原陽性の母親から出生した児に、出生後できるだけ早く（12時間以内が目安）HBグロブリンとHBワクチンを投与し、その後ワクチンを追加接種する ・GBS：妊娠後期（35〜37週頃）に腟・肛門周囲の培養検査を行い、陽性なら分娩時にペニシリン系抗菌薬を静注する ・単純ヘルペス：分娩時に性器病変がある、または初感染が分娩近くの場合は帝王切開 ・HTLV-1：妊婦抗体スクリーニングと、陽性例での授乳方法の指導

TORCH症候群

Toxoplasma、Others（梅毒、パルボウイルスB19、水痘など）、Rubella、Cytomegalovirus、Herpes simplex virusの頭文字をとったもので、胎内・周産期感染による先天異常や新生児疾患をまとめた概念である。

POINT

・梅毒→骨軟骨炎（Parrotの仮性麻痺）、単純ヘルペス→新生児脳炎・全身型感染。 ・水頭症・頭蓋内石灰化・網脈絡膜炎→トキソプラズマ。 ・白内障・心奇形・感音難聴→風疹（先天性風疹症候群）。 ・パルボウイルスB19→胎児貧血・胎児水腫（奇形は起こさない）。 ・GBS→新生児敗血症・髄膜炎、HBV→キャリア化（まれに劇症肝炎）。 ・感染経路（経胎盤・産道・母乳）と予防法をセットで覚える。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。