縦走潰瘍が語る下痢のメカニズム―Crohn病はなぜ下痢を起こすのか

所見の整理

21歳の若年男性で、3か月続く右下腹部痛に加え、1週前から1日5行の下痢と微熱が出てきた。既往に19歳時の痔瘻手術がある。身体所見では眼瞼結膜の貧血と、右下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触れる。筋性防御はなく、急性腹症（腹膜炎）を思わせる所見ではない。 検査では赤沈亢進（48 mm/1時間）、CRP 3.8 mg/dL、白血球9,800、血小板51万と慢性炎症を示す所見がそろう（血小板増多は慢性炎症の反応性変化として炎症性腸疾患でよくみられる）。Hb 9.1 g/dLの貧血、総蛋白5.8 g/dL・アルブミン2.3 g/dLの低蛋白・低アルブミン血症もある。BMIは約19で、やせ気味である。 大腸内視鏡では、Aに腸管の長軸方向に沿って伸びる縦走潰瘍、Bに潰瘍に囲まれた粘膜が島状に盛り上がる敷石像（cobblestone appearance）がみられる。

診断へのプロセス

若年者、慢性の腹痛・下痢、痔瘻の既往、回盲部の腫瘤、炎症反応と栄養障害、縦走潰瘍と敷石像という組み合わせは、Crohn病に典型的である。 ・潰瘍性大腸炎：直腸から連続性に広がる病変で、血便（粘血便）が主体となる。縦走潰瘍・敷石像や難治性痔瘻は通常みられず、右下腹部に腫瘤を触れることも少ない。 ・腸結核：回盲部病変や腫瘤を作りうるが、潰瘍は腸管の輪状方向（帯状・輪状潰瘍）に並ぶのが特徴で、縦走潰瘍・敷石像とは異なる。 ・その他、腸管Behçet病（回盲部の打ち抜き様潰瘍）や悪性リンパ腫なども回盲部病変の鑑別に挙がるが、本例の画像と経過はCrohn病を最も強く示す。

設問の考え方

下痢は機序により、浸透圧性（吸収されない溶質が腸管内に水を引き込む）、分泌性（ホルモンや毒素により腸管からの水・電解質分泌が増える）、滲出性（炎症性：粘膜が傷害されて滲出液・血液・蛋白が漏れ出し、吸収も障害される）、腸管運動異常によるもの、に大別される。Crohn病は消化管壁の全層に及ぶ肉芽腫性炎症で、潰瘍により粘膜が破壊されるため、水・電解質の吸収が低下し、炎症性の滲出が加わって下痢となる。すなわち本例の下痢は粘膜障害による滲出性（炎症性）下痢である。

下痢の機序による分類

・浸透圧性下痢：吸収されない溶質が腸管内に水を保持する。例：乳糖不耐症、塩類下剤、ラクツロース。絶食で軽快するのが特徴。 ・分泌性下痢：腸上皮からの水・電解質分泌が亢進する。例：コレラ、毒素原性大腸菌、WDHA症候群、カルチノイド症候群、胆汁酸性下痢。絶食でも持続し、大量の水様便となりやすい。 ・滲出性（炎症性）下痢：粘膜が傷害され、滲出液・血液・粘液が漏出し吸収も低下する。例：Crohn病、潰瘍性大腸炎、感染性腸炎（赤痢など）、放射線腸炎、抗癌剤による腸炎。発熱や炎症反応上昇を伴いやすい。 ・腸管運動異常による下痢：蠕動亢進で吸収時間が不足する。例：甲状腺機能亢進症、過敏性腸症候群。

Crohn病の概要

・10〜20歳代の若年者に好発し、男性にやや多い。 ・口腔から肛門までの消化管のどこにでも病変が生じうるが、回腸末端から回盲部が好発部位である。 ・病変は非連続性（区域性、skip lesion）で、炎症は腸管壁の全層に及ぶ。組織学的には非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が特徴である。 ・内視鏡所見：縦走潰瘍、敷石像、不整形潰瘍やアフタが縦列する像。 ・症状：腹痛、下痢、発熱、体重減少、貧血。肛門病変（痔瘻、肛門周囲膿瘍、裂肛など）の合併が多く、初発症状となることもある。 ・合併症：腸管狭窄、瘻孔（内瘻・外瘻）、膿瘍、栄養障害。腸管外合併症として関節炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、虹彩炎・ぶどう膜炎、原発性硬化性胆管炎などがある。 ・検査所見：赤沈・CRP上昇、血小板増多、貧血、低アルブミン血症、低コレステロール血症など。