心筋梗塞の病棟で突然倒れたら―心室細動に「まず電気」を迷わないために

症例の経過

高血圧・肥満があり、耐糖能異常も疑われる59歳男性。労作性狭心症が先行したのち、4時間持続する安静時の前胸部絞扼感で搬入された。心電図（A）でV2〜V4（V5）を中心とするST上昇（Ⅱ・Ⅲ・aVFにも軽度）を認め、CK・ASTも上昇しており、主に前壁のST上昇型急性心筋梗塞と診断される。来院時から脈の欠代があり、心室期外収縮の合併が疑われていた。

心電図（B）の読み

前半には洞調律の心拍がみられるが、途中で出現した心室期外収縮をきっかけに、幅の広いQRS波が非常に速い頻度で連続する波形へと移行している。その後は波形の形・高さ・間隔が不規則にばらつき、心室頻拍から心室細動（VF：心室の各部分がばらばらに興奮し、有効な収縮ができない状態）へ移行していると読める。先行するT波の頂上付近に期外収縮が重なって致死性不整脈が誘発される現象はR on Tと呼ばれ、急性心筋梗塞の早期によくみられる経過である。

何を最優先するか

来院30分後に突然意識を失い、脈拍が触れなくなった。これは心停止の状態であり、心電図が心室細動（または脈の触れない心室頻拍）を示していることから、電気ショックの適応となる心停止（ショック適応リズム）である。心室細動では心臓から血液が拍出されず、1分遅れるごとに救命率が大きく低下するため、胸骨圧迫を行いながら除細動器を準備し、一刻も早く電気的除細動を行うことが最優先となる。気道確保や薬剤投与、原因である心筋梗塞への治療は、この後に続けて行う。

心停止の4つの心電図波形と対応

・ショック適応リズム：心室細動（VF）と無脈性心室頻拍（pulseless VT）。胸骨圧迫を行いながら、できるだけ早く電気ショックを行う。 ・ショック非適応リズム：無脈性電気活動（PEA：心電図に波形はあるが脈が触れない状態）と心静止（asystole）。電気ショックは無効で、胸骨圧迫とアドレナリン投与を行い、原因（低酸素、循環血液量減少、心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓など）の検索と治療を行う。

二次救命処置（ALS）でのVF・無脈性VTへの対応の流れ

①心停止を確認したら胸骨圧迫を開始し、除細動器を装着する。 ②VF・無脈性VTであれば電気ショックを1回行い、直ちに胸骨圧迫を再開する。 ③2分ごとにリズムを確認し、ショック適応なら再度電気ショックを行う。 ④静脈路を確保してアドレナリン（1mgを3〜5分ごと）を投与する。電気ショックを繰り返しても続く難治性のVF・VTには、アミオダロンやリドカインなどの抗不整脈薬を用いる。 ⑤必要に応じて気管挿管などの高度な気道確保を行う。 ⑥自己心拍が再開したら、原因疾患（本例では急性心筋梗塞）への治療として緊急冠動脈造影・PCIを検討する。

急性心筋梗塞と心室細動

急性心筋梗塞による死亡の多くは、発症早期（特に数時間以内）の心室細動による。虚血に陥った心筋は電気的に不安定で、心室期外収縮が先行T波の頂点付近に重なる（R on T）と心室頻拍・心室細動が誘発されやすい。このため急性心筋梗塞の患者は、心電図モニターと除細動器をすぐに使える環境で管理する必要がある。

除細動とカルディオバージョンの違い

・電気的除細動：QRS波と同期させずに通電する。VF・無脈性VTが対象。 ・同期下カルディオバージョン：QRS波（R波）に同期させて通電する。脈のある心室頻拍、心房細動、心房粗動などが対象。T波の頂点付近（受攻期）に通電するとVFを誘発するおそれがあるため、同期させる。