内視鏡の「その先」を見る―Crohn病の全体像をつかむ小腸造影と造影CT

所見の整理と診断

21歳男性、3か月持続する右下腹部痛、1日5行の下痢、微熱があり、19歳時に痔瘻の手術歴がある。右下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触れ、赤沈亢進・CRP上昇・血小板増多という慢性炎症所見、Hb 9.1 g/dLの貧血、アルブミン2.3 g/dLの低アルブミン血症を認める。大腸内視鏡ではAに縦走潰瘍、Bに敷石像がみられ、Crohn病と診断できる。潰瘍性大腸炎（直腸からの連続性病変・血便主体）や腸結核（輪状・帯状潰瘍）とは内視鏡像が異なる。

設問の考え方

大腸内視鏡でCrohn病が強く疑われた後に必要なのは、(1)大腸内視鏡では観察しにくい小腸を含めた病変の広がり（罹患範囲）の把握と、(2)腸管壁の外に及ぶ合併症（瘻孔、膿瘍、狭窄など）の評価である。Crohn病は口腔から肛門までのどこにでも非連続性（skip lesion）に病変をつくり、炎症が腸管壁全層に及ぶため、粘膜面だけを見る検査では全体像がつかめない。 この目的に合うのが、小腸の形態を描出する小腸造影と、腸管壁の肥厚や腸管外の病変を描出できる腹部造影CTである。本例の右下腹部腫瘤は、回盲部の炎症性腫瘤、膿瘍、あるいは瘻孔で癒着した腸管の塊（腸管の一塊化）である可能性があり、造影CTで質的に評価する意義が大きい。

Crohn病の診断に用いる主な検査

・大腸内視鏡（回腸末端まで挿入）：縦走潰瘍、敷石像、不整形潰瘍、アフタの縦列を観察し、生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を確認する。 ・上部消化管内視鏡：胃・十二指腸病変（竹の節状外観など）の検索。 ・小腸造影・注腸造影：縦走潰瘍、敷石像、偏側性変形、狭窄、瘻孔の描出。 ・CT／MRI（CT enterography・MR enterographyを含む）：腸管壁肥厚、瘻孔、膿瘍、狭窄の評価。MRIは被曝がなく、肛門周囲の瘻孔・膿瘍評価にも優れる。 ・カプセル内視鏡・バルーン内視鏡：小腸粘膜病変の直接観察。カプセル内視鏡は狭窄があると滞留の危険があるため、事前に開通性の確認が必要となる。 ・血液検査：CRP・赤沈上昇、血小板増多、貧血、低アルブミン血症など。

Crohn病の主な内視鏡・造影所見（主要所見）

・縦走潰瘍：腸管の長軸方向に伸びる4〜5 cm以上の潰瘍。 ・敷石像：縦走潰瘍とその周囲の小潰瘍に囲まれた粘膜が密集して隆起する像。 ・非乾酪性類上皮細胞肉芽腫（組織所見）。 副所見として、縦列する不整形潰瘍・アフタ、特徴的な肛門病変、特徴的な胃・十二指腸病変などがある。

鑑別に役立つ潰瘍の形態

・Crohn病：縦走潰瘍、敷石像、非連続性。 ・腸結核：輪状・帯状潰瘍、萎縮瘢痕帯、回盲弁の変形・開大。 ・腸管Behçet病：回盲部の深い打ち抜き様潰瘍。 ・潰瘍性大腸炎：直腸から連続性・びまん性の粘膜炎症。