牡蠣のあとのショック―ノロウイルス胃腸炎で「まず」入れるべきもの
第120回医師国家試験 E問題 第47問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，47，48の問いに答えよ。 74歳の男性。嘔吐，腹痛および下痢を主訴に来院した。 現病歴：2日前に生牡蠣〈カキ〉を摂取後，昨夜から上記症状を認め，食欲低下，頻回の嘔吐および水様下痢が継続している。 既往歴：25歳時に急性虫垂炎で手術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長168cm，体重52kg。体温37.8℃。脈拍132/分，整。血圧82/76mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95％（room air）。毛細血管再充満時間3秒。皮膚は乾燥しており，ツルゴールは低下している。口腔内は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しており，軽度の圧痛があるが，反跳痛はない。 検査所見：血液所見:赤血球520万，Hb 14.8g/dL，Ht 48％，白血球18,200，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.0g/dL，総ビリルビン1.2mg/dL，AST 20U/L，ALT 30U/L，LD 140U/L（基準124～222），ALP 80U/L（基準38～113），γ-GT 240U/L（基準13～64），尿素窒素38mg/dL，クレアチニン1.6mg/dL，Na 145mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl 101mEq/L。CRP 2.8mg/dL。便中ノロウイルス抗原陽性。
まず投与すべきなのはどれか。
- a.解熱薬
- b.止痢薬
- c.昇圧薬
- d.細胞外液
- e.抗ウイルス薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
生牡蠣摂取後1〜2日で嘔吐・水様下痢をきたし便中抗原が陽性ならノロウイルス胃腸炎ですが、治療方針を決めるのは病原体よりも患者の全身状態です。ショック指数の上昇、意識障害、CRT延長、皮膚・口腔の乾燥、BUN/Cr比の上昇は、嘔吐・下痢による細胞外液喪失からの循環血液量減少性ショックと腎前性腎障害を示しており、まず生理食塩液やリンゲル液などの細胞外液補充液を急速静注します。昇圧薬は十分な輸液後に検討するもので、ノロウイルスに有効な抗ウイルス薬はなく、感染性腸炎に止痢薬は原則使わず、NSAIDs系解熱薬は腎障害を悪化させるおそれがあります。「まず何をするか」は最も生命を脅かす病態から考えるという原則は、救急外来でのあらゆる初期対応に通じる考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・74歳の高齢男性。生牡蠣を食べてから約1日半後（前夜）に嘔吐・腹痛・水様下痢が出現し、頻回に続いている。牡蠣などの二枚貝の生食後24〜48時間で嘔吐と下痢が起こるのはノロウイルス胃腸炎の典型的な経過であり、便中ノロウイルス抗原陽性で診断は確定する。 ・バイタルサイン：意識レベルJCSⅡ-10（呼びかけで開眼する程度の意識障害）、脈拍132/分、血圧82/76mmHg、呼吸数30/分。ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は132÷82≒1.6と高く、1を超えることからショックと判断できる。収縮期と拡張期の差（脈圧）が6mmHgと極端に狭く、1回拍出量が大きく減っていることを示す。 ・脱水の身体所見：毛細血管再充満時間（CRT：爪床を圧迫して離したあと色が戻るまでの時間。2秒以内が正常）が3秒と延長、皮膚・口腔の乾燥、ツルゴール（皮膚をつまんだあとの戻り）低下。 ・検査所見：Ht 48％、Hb 14.8g/dLと血液濃縮傾向。尿素窒素（BUN）38mg/dL、クレアチニン1.6mg/dLでBUN/Cr比は約24と20を超えており、腎血流低下による腎前性急性腎障害を示す。Naは145mEq/Lと基準上限であり、嘔吐・下痢で水とNaがともに失われた細胞外液の欠乏と考えられる。白血球18,200/μLとCRP 2.8mg/dLの上昇は、急性胃腸炎に伴う炎症やストレス反応、血液濃縮の影響を反映したものと考えられる。
診断
ノロウイルス胃腸炎による高度脱水（細胞外液欠乏）と、それに起因する循環血液量減少性ショック、腎前性急性腎障害である。発熱が軽度で血便がなく、病歴も牡蠣の生食であることから、細菌性腸炎よりもノロウイルス感染症として矛盾がない。
設問の考え方
「まず」行うべきは、生命を脅かしている病態への対応である。本例では原因ウイルスそのものよりも、嘔吐・下痢による大量の体液喪失が循環不全と意識障害、臓器障害（腎前性腎障害）を引き起こしていることが最大の問題である。ショックの分類でいえば、心臓のポンプ機能や血管の拡張ではなく「中身（循環血液量）が足りない」循環血液量減少性ショックであるため、治療の第一歩は失われた細胞外液を急速に補う輸液になる。ノロウイルス胃腸炎は対症療法と補液で自然軽快する疾患であり、原因に対する特異的治療は存在しないことも併せて押さえておく。
選択肢考察
- ×a. 解熱薬
体温は37.8℃で軽度の発熱にとどまり、解熱を急ぐ理由はない。発熱はショックの原因でもなく、解熱しても循環不全は改善しない。さらに、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）は腎血流を保つプロスタグランジンの産生を抑えるため、脱水で腎前性腎障害を起こしている本例では腎機能を悪化させるおそれがある。優先すべきは体液量の回復である。
- ×b. 止痢薬
感染性腸炎で腸管運動を抑える止痢薬（ロペラミドなど）を使うと、ウイルスや毒素が腸管内に長くとどまり、排出が遅れて回復を妨げる可能性があるため、原則として推奨されない。下痢は病原体を体外に出す生体防御反応の一面をもつ。また、本例の本質的な問題は脱水によるショックであり、止痢薬ではすでに失われた体液を回復できない。腸管内に液体が貯留すると、見かけの下痢が減っても体液喪失が続いていることを見落とす危険もある。
- ×c. 昇圧薬
本例のショックは循環血液量の不足によるもので、心収縮力の低下（心原性ショック）や末梢血管の過度な拡張（敗血症性ショックなど）が主体ではない。循環血液量が足りない状態でノルアドレナリンなどの昇圧薬を先に使うと、血管を収縮させて一時的に血圧の数値は上がっても組織への血流はかえって悪化し、腎臓や腸管の虚血を助長しうる。まず十分な輸液を行い、それでも血圧が保てない場合に初めて昇圧薬を検討するのが原則である。
- ○d. 細胞外液
嘔吐と水様下痢では、水とともにNa、Clなどの電解質が失われ、主に細胞外液が減少する。本例ではショック、意識障害、腎前性腎障害を伴う高度脱水であり、経口補水では追いつかないうえ、頻回の嘔吐と意識障害のため経口摂取自体が困難である。したがって、生理食塩液や乳酸（または酢酸）リンゲル液などの等張性の細胞外液補充液を静脈から急速に投与し、循環血液量を回復させることが最優先となる。投与中は血圧・脈拍・意識・尿量などを繰り返し評価し、高齢者であるため心不全や肺水腫を起こさないよう反応を見ながら量を調整する。循環が安定すれば腎前性腎障害の改善も期待できる。
- ×e. 抗ウイルス薬
ノロウイルスに有効な抗ウイルス薬は現在承認されておらず、治療は輸液などの対症療法が中心である。インフルエンザに用いるノイラミニダーゼ阻害薬や、ヘルペスウイルスに用いるアシクロビルなどは作用機序が異なり、ノロウイルスには効果がない。通常の免疫能をもつ人では、ノロウイルス胃腸炎は1〜3日程度で自然に軽快することが多い。
ノロウイルス感染症の概要
・カリシウイルス科に属する、エンベロープ（脂質の外膜）をもたないRNAウイルスである。冬季を中心に流行し、成人の急性ウイルス性胃腸炎や食中毒の主な原因となる。 ・感染経路：ウイルスを蓄積した二枚貝（牡蠣など）の生食や加熱不十分な摂取、感染者の手を介して汚染された食品の摂取、便や吐物からの接触感染、乾燥した吐物・便から舞い上がったウイルスの経口摂取などがある。10〜100個程度のごく少量のウイルスで感染が成立するとされ、集団発生を起こしやすい。 ・潜伏期は24〜48時間程度。症状は悪心・嘔吐、腹痛、水様下痢で、発熱は軽度のことが多い。通常1〜3日で回復するが、症状消失後も1週間から1か月程度、便中にウイルスが排出されることがある。 ・診断：便を用いたイムノクロマト法による抗原迅速検査やPCR法などの遺伝子検査がある。 ・治療：特異的治療薬やワクチンはなく、脱水の補正が中心となる。高齢者や乳幼児では脱水が重症化しやすく、吐物の誤嚥による肺炎・窒息にも注意が必要である。
脱水の種類と輸液
・嘔吐・下痢では水と電解質がほぼ同じ割合で失われることが多く、細胞外液が減少する。このような場合は、まず細胞外液に近い組成の等張液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）で循環血液量を回復させる。 ・5％ブドウ糖液のような自由水を補う輸液は、投与すると大部分が細胞内に移動して血管内に残りにくいため、ショックの初期治療には適さない。
ショックの分類と初期治療の考え方
・循環血液量減少性ショック（出血、脱水など）：輸液・輸血による容量補充が基本。 ・心原性ショック（心筋梗塞など）：心機能の補助、原因治療。 ・血液分布異常性ショック（敗血症、アナフィラキシーなど）：輸液に加え、必要に応じて昇圧薬、アナフィラキシーではアドレナリン。 ・閉塞性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓など）：閉塞の原因の解除。
POINT
・生牡蠣摂取後1〜2日で嘔吐・下痢 → ノロウイルス胃腸炎を想起し、便中抗原で確認する。 ・頻脈、低血圧、CRT延長、ツルゴール低下、BUN/Cr比上昇 → 高度脱水による循環血液量減少性ショックと腎前性腎障害。 ・初期治療は細胞外液補充液（生理食塩液、リンゲル液）の急速静注。昇圧薬は十分な輸液の後に検討する。 ・ノロウイルスに有効な抗ウイルス薬はない。感染性腸炎に止痢薬は原則使わない。