黒色便とBUN/Cr比が指し示す先―上部消化管出血は「見て、止める」内視鏡から
第101回医師国家試験 D問題 第42問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，41と42の問いに答えよ。 42歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に来院した。 現病歴：2か月前から食後に上腹部膨満感が出現し，1週前から時々嘔吐するようになった。上腹部に重圧感を自覚することもあり，一昨日から嘔吐が頻回になり，黒っぽい便が出ている。吐物は食物残渣のみで，血液の混入はない。 既往歴：28歳時，十二指腸潰瘍に罹患し服薬治療を受けていたが，再発を繰り返していた。 現症：意識は清明。身長170 cm，体重54 kg。体温36.9℃。呼吸数12/分。脈拍124/分，整。血圧98/58 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，上腹部に圧痛を認める。腸雑音は正常である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球242万，Hb 6.5 g/dL，Ht 20％，血小板39万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素42 mg/dL，クレアチニン0.9 mg/dL，AST 38 IU/L，ALT 33 IU/L，LD 360 IU/L（基準176〜353）。
まず行う検査はどれか。
- a.上部消化管内視鏡検査
- b.大腸内視鏡検査
- c.腹部血管造影
- d.腹部CT
- e.腹部超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黒色便、高度の貧血、クレアチニン正常でのBUN/Cr比上昇は上部消化管出血を示唆し、十二指腸潰瘍の再発を繰り返す既往からは潰瘍出血が最も疑われます。まず行うべき検査は上部消化管内視鏡検査で、出血源を直接確認して診断を確定するだけでなく、Forrest分類で高リスクと判断した病変にはその場でクリップや熱凝固などの止血処置ができ、生検やピロリ菌検査も同時に行えます。ただし循環が不安定な場合は、静脈路確保・輸液・輸血で全身状態を安定させてから緊急内視鏡に臨み、幽門狭窄があれば誤嚥対策も必要です。内視鏡で止血困難なら血管造影下の塞栓術、さらに手術へと進み、大腸内視鏡やCT・超音波は最初の一手にはなりません。検査を「診断できる範囲」と「治療につながるか」で選ぶ視点は、消化管出血に限らず救急診療全般の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・十二指腸潰瘍を繰り返してきた42歳男性。 ・2か月前からの食後の上腹部膨満感・重圧感、1週前からの嘔吐（食物残渣のみ、血液の混入なし）、一昨日からの黒色便。 ・脈拍124/分、血圧98/58 mmHg（ショック指数約1.3）で、循環血液量減少が進んでいる。 ・Hb 6.5 g/dLの高度貧血、BUN 42 mg/dLに対しクレアチニン0.9 mg/dLでBUN/Cr比が著しく高い。
診断へのプロセス
黒色便とBUN/Cr比の上昇は、Treitz靱帯より口側の上部消化管からの出血を強く示唆する。吐物に血液が混ざっていないのは、出血源が幽門より肛門側の十二指腸にあり、血液が胃へ逆流しにくいためと考えると説明がつく。再発を繰り返してきた既往からは、十二指腸潰瘍の再発による出血が最も考えられる。また、食後膨満と食物残渣の嘔吐は、潰瘍瘢痕による幽門狭窄の合併を示唆する。鑑別としては胃潰瘍や胃癌も挙がるが、いずれも内視鏡で見分けられる。
設問の考え方
上部消化管出血が疑われる場合、まず行うべき検査は上部消化管内視鏡検査である。内視鏡は出血源を直接観察して診断を確定できるだけでなく、露出血管や活動性出血があればその場でクリップ、焼灼、薬剤局注などによる止血処置が行える。狭窄の有無や程度、悪性病変の否定（生検）、Helicobacter pylori感染の検査も同時にできる。 なお本例はショックに近い状態であり、実際の手順としては、まず太い静脈路を確保して細胞外液の輸液と赤血球輸血で循環を安定させ、そのうえで早期（おおむね24時間以内、状態が不安定ならより早く）に緊急内視鏡を行う。嘔吐を繰り返す幽門狭窄があるため、胃内容物の誤嚥に注意し、必要に応じて経鼻胃管で胃を減圧してから検査を行う。
選択肢考察
- ○a. 上部消化管内視鏡検査
黒色便、高度貧血、BUN/Cr比の上昇から上部消化管出血が疑われ、十二指腸潰瘍の再発が最も考えられる。上部消化管内視鏡検査は、潰瘍の部位・大きさ・出血の状態（Forrest分類による活動性出血や露出血管の有無）を直接確認して診断を確定できる。さらに、その場で内視鏡的止血術（クリップ法、熱凝固法、高張Naエピネフリン局注など）を行える点で、診断と治療を兼ねた第一選択の検査である。幽門狭窄の評価、胃癌などとの鑑別のための生検も可能である。
- ×b. 大腸内視鏡検査
大腸内視鏡は下部消化管（主に大腸）の出血源を調べる検査である。黒色便は通常、上部消化管の出血を示し、大腸からの出血では暗赤色〜鮮紅色の血便になることが多い。本例ではBUN/Cr比の上昇や潰瘍の既往からも上部が強く疑われるため、まず行う検査ではない。上部消化管内視鏡で出血源が見つからない場合に、次の段階として検討する。
- ×c. 腹部血管造影
腹部血管造影は侵襲的な検査で、出血速度がある程度以上（目安として0.5 mL/分以上）でないと出血部位を描出できない。上部・下部の内視鏡で出血源が特定できない場合や、内視鏡的止血が困難で出血が続く場合に、出血部位の同定と経カテーテル動脈塞栓術（TAE）による止血を目的として行う。最初に選ぶ検査ではない。
- ×d. 腹部CT
CTは潰瘍そのものの粘膜病変を描出するのは難しく、潰瘍の確定診断には向かない。また止血処置もできない。消化性潰瘍の穿孔（腹腔内遊離ガス）を疑う場合や、内視鏡で出血源が不明なときに造影CTで造影剤の血管外漏出を探す場合には有用だが、本例のように上部消化管出血が明らかに疑われる状況では、内視鏡より先に行う検査ではない。
- ×e. 腹部超音波検査
腹部超音波検査は肝・胆・膵・腎などの実質臓器の評価には有用だが、消化管内はガスや内容物で観察しにくく、胃・十二指腸潰瘍の同定や出血源の診断はできない。拡張した胃や胃内容の貯留が見えることはあっても、診断確定や止血には結びつかないため、まず行う検査として不適切である。
上部消化管出血の初期対応の流れ
1. 全身状態の評価：意識、血圧、脈拍、ショック指数（脈拍÷収縮期血圧、1.0以上で循環血液量減少、1.5以上で重症の目安）。 2. 循環の安定化：太い静脈路を確保し細胞外液を輸液、高度貧血や循環不安定があれば赤血球輸血を行う。 3. 緊急上部消化管内視鏡：出血源の同定と内視鏡的止血。 4. 薬物療法：プロトンポンプ阻害薬（PPI）などの酸分泌抑制薬の静注。 5. 内視鏡的止血が困難な場合：血管造影下の動脈塞栓術（IVR）、それでも止まらなければ外科手術。 6. 止血後：H. pylori感染の検査と除菌、NSAIDs服用の有無の確認・中止。
Forrest分類（出血性潰瘍の内視鏡所見）
・Ia：噴出性出血、Ib：湧出性出血（ここまでが活動性出血） ・IIa：露出血管、IIb：凝血塊付着、IIc：黒色の潰瘍底 ・III：きれいな潰瘍底（出血の痕跡なし） Ia、Ib、IIaは内視鏡的止血の適応であり、再出血のリスクが高い。
黒色便と血便
・黒色便（タール便）：胃酸で血液が黒色化したもので、主に上部消化管出血。 ・鮮血便・暗赤色便：主に下部消化管出血。ただし上部からでも大量・急速な出血では赤い便になることがある。
出血源不明の場合
上部・下部内視鏡で出血源がわからない消化管出血は、小腸出血を念頭にカプセル内視鏡、バルーン内視鏡、造影CTなどで検索する。
POINT
・黒色便＋BUN/Cr比上昇＋潰瘍の既往 → 上部消化管出血（十二指腸潰瘍の再発）を考える。 ・上部消化管出血では、循環を安定させたうえで緊急上部消化管内視鏡検査を行う（診断と止血を同時に行える）。 ・内視鏡で止血困難なら血管造影（TAE）、それでも困難なら手術。 ・上部で出血源がなければ大腸内視鏡、さらに小腸の検索へと進む。 ・CT・超音波は潰瘍の直接診断や止血には向かない。