痛みのない出血は「警告」―前置胎盤を安全に見抜く経腟超音波

所見の整理

・妊娠29週6日の31歳妊婦。妊娠28週に痛みを伴わない少量の性器出血があり自然に止まった。今回は早朝の排尿後に凝血塊を含む中等量の出血があり入院した。 ・腹痛はなく、子宮収縮も認めない。胎児心拍数陣痛図（CTG）では基線130〜140/分で、胎動に伴う一過性頻脈があり、胎児の状態は良好（reassuring）と判断できる。 ・4回経妊2回経産で、2回の自然流産（子宮内容除去術などの子宮内操作を受けた可能性がある）と、27歳時の緊急帝王切開の既往がある。 ・内診で児頭をはっきり触れず、腟円蓋部と児頭の間に柔らかく弾力のある海綿状の組織を触れる。これは子宮下部に付着した胎盤を触れている所見である。 ・Hb 9.8 g/dL、Ht 27% と軽度の貧血がある。妊娠中は白血球が1万/μL程度まで増えるのは生理的範囲内であり、CRPも正常なので感染は考えにくい。

診断へのプロセス

妊娠中期〜後期の性器出血では、まず前置胎盤と常位胎盤早期剝離を鑑別する。常位胎盤早期剝離は腹痛、子宮の硬直（板状硬）、胎児機能不全（NRFS）を伴うことが多いが、本例はいずれも欠く。痛みのない出血を繰り返すこと（初回の少量出血は「警告出血」と呼ばれる）、帝王切開・流産などの子宮内膜を傷つける既往、内診での海綿様組織の触知から、前置胎盤が最も疑われる。子宮頸部細胞診は正常であり、子宮頸癌による出血は考えにくい。

設問の考え方

前置胎盤は、胎盤と内子宮口の位置関係を画像で確認して診断する。胎児への放射線被曝がなく、ベッドサイドで繰り返し実施でき、子宮頸部付近を高い解像度で観察できる経腟超音波検査が診断の第一選択である。なお前置胎盤が疑われる場合、内診指を子宮口内に入れると大出血を誘発するおそれがあるため、内診は慎重に（可能なら超音波を先に）行うべきである。

前置胎盤とは

胎盤が正常より低い位置（子宮下部）に付着し、組織学的内子宮口を覆う、またはその辺縁にかかる状態をいう。胎盤の縁と内子宮口の関係によって全前置胎盤・部分前置胎盤・辺縁前置胎盤に分類され、胎盤が内子宮口を覆わないが下縁が内子宮口から2cm以内にあるものは低置胎盤と呼ぶ。

危険因子

帝王切開や子宮筋腫核出術などの子宮手術歴、人工妊娠中絶・流産手術などの子宮内操作、多産、高年妊娠、喫煙、多胎、生殖補助医療による妊娠などが挙げられる。子宮内膜が傷ついていると、胎盤が子宮下部に付着しやすくなると考えられている。

症状

妊娠後期に子宮下部が伸展して胎盤との間にずれが生じることで、痛みを伴わない性器出血を起こす。初回は少量で自然に止まることが多く（警告出血）、その後に反復・増量する。

診断の時期

妊娠中期に胎盤が低い位置にあっても、子宮下部が伸展・形成されるにつれて胎盤が相対的に上方へ移動し、前置胎盤でなくなることが多い（placental migration）。そのため妊娠中期に疑われた場合は経過を追い、妊娠後期（おおむね妊娠31週末まで）に経腟超音波検査で最終的に診断する。

癒着胎盤との関係

前置胎盤に帝王切開の既往が加わると、胎盤が子宮筋層に入り込む癒着胎盤（placenta accreta spectrum）の頻度が高くなり、帝王切開の回数が増えるほど危険が高まる。前回の帝王切開創（子宮下部）の上に胎盤が付着している場合は特に注意が必要で、超音波（胎盤と子宮筋層の境界の不明瞭化、胎盤内の多数の血管腔など）やMRIで評価し、大量出血に備えた分娩計画を立てる。本例も前回帝王切開の既往があるため、診断後には癒着胎盤の評価が重要になる。

妊娠中の画像検査

超音波とMRI（非造影）は被曝がない。エックス線・CTは診断上どうしても必要なら行えるが、代替手段があれば避けるのが原則である。