咳・排尿・嘔吐・痛みでは倒れても、運動中には倒れない―反射性失神の誘因と「危険な失神」の見分け方

症例の診断

25歳の既往歴のない男性が、便意を我慢したまま運転を続けた後、車外に一歩踏み出した（立ち上がった）直後に、発汗と血の気が引く感じに続いて意識を失い、数秒で自然に回復した。バイタルサインに大きな異常はなく、貧血はなく、心音・呼吸音・神経学的所見にも異常はない。短時間で自然に完全回復していることから失神と判断でき、誘因と前駆症状がはっきりしていることから、反射性（神経調節性）失神、特に排便に関連した状況失神（血管迷走神経性失神の一型）と考えられる。痙攣や発作後の意識混濁がないのでてんかんは考えにくく、神経所見が正常なので脳血管障害も否定的である。若年で脈は整、心音に異常がないことから、心原性失神を積極的に疑う所見もない。

本例の失神の機序

本例の失神には、次の2つの要素が関わっていると考えられる。 (1) 迷走神経（副交感神経）の緊張：腸管の伸展や便意そのものが迷走神経の求心路を刺激し、反射的に徐脈や末梢血管の拡張を招く。 (2) 静脈還流量の減少：排便を我慢していきむと胸腔・腹腔内の圧が上がり（バルサルバ手技に近い状態）、心臓に戻る血液が減る。そこで立ち上がると、重力で下肢に血液がたまり、静脈還流量はさらに減る。 この2つが重なって心拍出量と血圧が下がり、脳血流が一時的に不足して失神に至った。前駆症状の発汗は、血圧低下に反応して交感神経が一時的に働いたことや、自律神経反射の一部として現れたものと解釈できる。

設問の考え方

「このような発作」つまり反射性失神の誘因として典型的でないものを選ぶ。咳嗽・排尿・嘔吐・疼痛は、いずれも迷走神経を刺激するか、胸腔内圧を上げて静脈還流を減らすことで反射性失神の引き金になる。一方、運動中は交感神経が優位になって心拍数と心収縮力が増し、骨格筋のポンプ作用によって静脈還流も保たれるため、反射性失神は起こりにくい。さらに、運動中の失神は、大動脈弁狭窄症や肥大型心筋症、致死性不整脈などによる心原性失神を強く疑わせる病歴であり、反射性失神とは区別して考えるべきである。

反射性（神経調節性）失神の主な型と誘因

・血管迷走神経性失神：長時間の立位、暑い場所や人混み、痛み、恐怖、採血や血を見ることなど。 ・状況失神：排尿、排便、咳嗽、くしゃみ、嚥下、嘔吐、管楽器の演奏や重量挙げ（いきみ）、運動直後、食後など。 ・頸動脈洞症候群：ネクタイを締める、首を回す、髭を剃るなど、頸動脈洞への機械的刺激。

反射性失神の機序

誘因をきっかけに迷走神経（副交感神経）の活動が高まり、交感神経の活動が抑えられる。その結果、徐脈（心抑制型）、末梢血管の拡張による血圧低下（血管抑制型）、またはその両方（混合型）が起こり、脳の血流が一時的に不足する。胸腔内圧の上昇（咳、いきみ）や立位は静脈還流量を減らし、血圧低下を後押しする。

前駆症状と対応

前駆症状として、発汗、悪心、あくび、顔面蒼白、眼前暗黒感、めまい、血の気が引く感じなどがみられることが多い。前駆症状を感じたら、すぐにしゃがむか横になる。また、下肢を交差させて力を入れる、両手を組んで引っ張るなどの等尺性の筋収縮（カウンタープレッシャー手技）で血圧を保つことができる。予防には、誘因を避けること、十分な水分をとることなどを指導する。

心原性失神を疑う病歴

運動中や臥位での失神、前駆症状のない突然の失神、失神の前の動悸や胸痛、器質的心疾患の既往、若年での突然死の家族歴、心電図異常は心原性失神を疑う所見である。心原性失神は突然死に至ることがあるため、精査を急ぐ。