「治すために、あえてリスクを取る」―同種造血幹細胞移植を選ぶべき疾患と時期

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  不応性貧血

   不応性貧血は骨髄異形成症候群（MDS）の病型の一つで、骨髄中の芽球（未熟な腫瘍細胞）の割合が低く、白血病への移行リスクが比較的低い低リスク群に属する（現在のWHO分類では、芽球の少ないMDSとして再編されている）。低リスクMDSでは、輸血や鉄キレート療法、造血刺激薬などの支持療法が中心となり、原則として同種移植の適応ではない。国際予後スコアリングシステム（IPSS）などで高リスクと判定された例や、芽球が増加した例、輸血依存が強く進行する例などでは、同種移植（MDSで唯一の根治的治療）が検討される。

2. ×b.  多発性骨髄腫

   多発性骨髄腫では、移植に耐えられる比較的若年（おおむね65歳前後まで）の患者に対して、大量メルファラン療法と自家末梢血幹細胞移植（患者自身の幹細胞を用いる移植）を組み合わせるのが標準治療である。同種移植は移植関連死亡が多いわりに生存の改善が明らかでないため、標準治療には位置づけられておらず、臨床試験など限られた状況でのみ行われる。

3. ×c.  慢性リンパ性白血病

   慢性リンパ性白血病（CLL）は成熟B細胞が緩徐に増殖する疾患で、高齢者に多く、無症状の早期例では治療せず経過観察を行うことも多い。治療が必要な場合も、BTK阻害薬（イブルチニブなど）やBCL2阻害薬（ベネトクラクス）、抗CD20抗体などの薬物療法が中心である。同種移植は、これらの治療に抵抗性の予後不良例などごく一部に限って検討されるにすぎず、一般的な適応とはいえない。なお、日本ではCLLの頻度自体が欧米に比べて低い。

4. ×d.  中等症の再生不良性貧血

   再生不良性貧血の治療は重症度で分かれる。重症以上で若年（おおむね40歳未満）、かつHLA（ヒト白血球抗原）一致の同胞ドナーがいる場合は、同種移植が第一選択となる。中等症では、輸血が必要な例に抗胸腺細胞グロブリン（ATG）とシクロスポリンを併用する免疫抑制療法を行い、トロンボポエチン受容体作動薬（エルトロンボパグなど）の併用も用いられる。輸血を要しない軽症〜中等症では経過観察やシクロスポリン単独、蛋白同化ステロイドなどが選択される。したがって中等症は同種移植の一般的な適応ではない。

5. ○e.  急性リンパ性白血病の第一寛解期

   成人のALLは寛解導入療法で約8〜9割が完全寛解に達するが、化学療法だけでは再発が多く、長期生存率は小児に比べて明らかに低い。そこで、第一寛解期（初回の完全寛解が得られている時期）に同種移植を行い、前処置とGVL効果によって残存白血病細胞を根絶することで再発を減らす戦略がとられる。特に、フィラデルフィア染色体陽性（BCR-ABL1融合遺伝子陽性）例、初診時の白血球数が著しく多い例、予後不良の染色体異常をもつ例、寛解到達までに時間を要した例、微小残存病変（MRD）が陰性化しない例などの高リスク群では、第一寛解期の同種移植が強く推奨される。寛解期に移植する方が、腫瘍量が少なく全身状態もよいため、非寛解期や再発後よりも成績がよい。