喉頭展開の「いちばん奥」に何が見える？―仰臥位で読み解く咽頭・喉頭の前後関係

【テーマ】喉頭とその周囲（中咽頭・下咽頭）の前後関係を、直接喉頭鏡による視野に当てはめて理解しているかを問う問題である。

前提の整理

・直接喉頭鏡とは、喉頭鏡のブレード（へら）で舌を持ち上げて、口から喉頭を直接のぞき込む器具である。代表例は気管挿管に用いるMacintosh型（曲型ブレード）やMiller型（直型ブレード）の喉頭鏡である。鏡を介して観察する間接喉頭鏡や、全身麻酔下の喉頭微細手術で用いる筒状の喉頭直達鏡とは区別される。 ・患者は仰臥位であるため、腹側（前方）が天井側、背側（後方）が床側になる。術者は患者の頭側に立って見下ろすので、視野の上方（ブレードの先側に近い方）に腹側の構造、視野の下方（奥）に背側の構造が見える。

前後関係の考え方

口から入って奥へ進むと、腹側から背側へ順に次の構造が並ぶ。 舌根 → 喉頭蓋谷（舌根と喉頭蓋の間のくぼみ）→ 喉頭蓋 → 声門（声帯）→ 披裂部 → 下咽頭後壁（咽頭後壁） 梨状陥凹は披裂部・披裂喉頭蓋ひだの外側に左右一対ある下咽頭のくぼみであり、前後方向では喉頭の側方に位置する。披裂部のさらに背側には、喉頭の後ろ側を覆う下咽頭の後壁があり、その背側は椎前筋膜・頸椎となる。喉頭の真後ろには本来食道入口部があるが、食道は通常は輪状咽頭筋の収縮によって閉じているため、内腔としては見えず、視野の一番奥（背側）には咽頭後壁の粘膜が見えることになる。

解答の考え方

選択肢の構造を腹側から背側へ並べると「舌根 → 喉頭蓋 → 披裂部粘膜・梨状陥凹 → 咽頭後壁」となり、最も背側にあるのは咽頭後壁である。気管挿管時に喉頭展開がうまくいかず、声門が見えないまま背側に進めると食道挿管となる理由も、この前後関係から理解できる。

咽頭の区分

・上咽頭（鼻咽腔）: 頭蓋底から軟口蓋の高さまで。耳管咽頭口、アデノイド（咽頭扁桃）がある。 ・中咽頭: 軟口蓋から喉頭蓋谷の高さまで。前壁（舌根・喉頭蓋谷）、側壁（口蓋扁桃）、後壁、上壁（軟口蓋）に分けられる。 ・下咽頭: 喉頭蓋谷の高さ（舌骨上縁）から輪状軟骨下縁の高さまで。梨状陥凹、輪状後部、後壁の3亜部位に分けられる。

喉頭の区分

・声門上部: 喉頭蓋、披裂喉頭蓋ひだ、披裂部、仮声帯、喉頭室。 ・声門: 声帯とその上下の狭い範囲。 ・声門下部: 声帯の下から輪状軟骨下縁まで。

喉頭の観察法

・間接喉頭鏡検査: 小さな鏡を口の奥に入れて鏡像を観察する。鏡像では前後が上下に反転して見える点に注意する。 ・喉頭ファイバースコープ（軟性内視鏡）: 経鼻的に挿入し、覚醒下で発声・嚥下時の動きも観察できる。外来診療の主流である。 ・直接喉頭鏡: 気管挿管時に用いる。仰臥位・頭部後屈（スニッフィングポジション）で口腔軸・咽頭軸・喉頭軸をそろえて声門を見る。 ・喉頭直達鏡: 全身麻酔下に硬性の筒状の鏡を挿入し、顕微鏡を用いた喉頭微細手術を行う。

気管挿管との関連

Cormack-Lehane分類は、直接喉頭鏡でどこまで見えるかによって喉頭展開の難易度を4段階に分けるものである（1: 声門のほぼ全体が見える、2: 声門の後方部分・披裂部のみ見える、3: 喉頭蓋のみ見える、4: 喉頭蓋も見えない）。声門が確認できないまま背側へ進めると食道挿管となるため、挿管後は呼気二酸化炭素の検出などで気管内にあることを必ず確認する。