途切れて太るひだが告げるもの―ひだ集中の陥凹から胃切除を選ぶ理由

所見の整理

52歳の女性で、自覚症状はなく、人間ドックで胃の病変を指摘された。腹部の身体所見にも異常はない。 上部消化管造影（A、二重造影像）では、胃体部に不整な陥凹があり、そこへ向かって多数の粘膜ひだが放射状に集中している。集中するひだは陥凹の手前で先細り・途絶したり、棍棒状に肥厚したり、互いに癒合したりしている。内視鏡（B）でも、不整な形の浅い陥凹面とそこへ集まるひだが観察され、ひだの先端は途中でやせて途切れるように見える。

診断のプロセス

ひだ集中を伴う陥凹性病変では、良性の胃潰瘍（瘢痕）と陥凹型早期胃癌（0-IIc型）を鑑別する。良性潰瘍瘢痕では、集中するひだは陥凹の中心までなだらかに細くなりながら到達し、陥凹の辺縁も整である。これに対し、胃癌では癌が粘膜内を這うように広がるため、陥凹の辺縁が不整（蚕食像）となり、ひだの先端に先細り・中断（途絶）・棍棒状肥大・癒合といった悪性所見がみられる。本例はこれらの所見を示すことから、陥凹型の早期胃癌（0-IIc型）と診断する。

深達度の推定と治療方針

治療を決めるうえでは、癌がどの層まで達しているか（深達度）が重要である。ひだの先端の棍棒状肥大や癒合は、癌が粘膜下層（SM）まで浸潤している可能性を示す所見とされる。また本例はひだ集中を伴うことから、病変内に潰瘍または潰瘍瘢痕（UL）がある。粘膜下層浸潤が疑われる胃癌は、リンパ節転移の頻度が上がるため内視鏡治療の対象とならず、リンパ節郭清を伴う胃切除術が標準治療となる。

胃癌の肉眼型分類（胃癌取扱い規約）

・0型（表在型）: 癌の浸潤が粘膜下層までにとどまると推定される形態。 　0-I（隆起型）、0-IIa（表面隆起型）、0-IIb（表面平坦型）、0-IIc（表面陥凹型）、0-III（陥凹型、潰瘍を伴う）に分ける。日本の早期胃癌では0-IIcが最も多い。 ・1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）: 進行癌の形態。 早期胃癌は、リンパ節転移の有無にかかわらず、癌の浸潤が粘膜（M）または粘膜下層（SM）にとどまるものと定義される。

ひだ集中像の良悪性の鑑別

・良性潰瘍瘢痕: ひだはなだらかに細くなり陥凹中心に到達する。陥凹辺縁は整。 ・0-IIc型早期胃癌: 陥凹辺縁が不整（蚕食像）で、ひだ先端に先細り・中断（途絶）がみられる。 ・粘膜下層浸潤を示唆する所見: ひだ先端の棍棒状肥大、ひだの癒合、陥凹内の隆起、壁の硬化（伸展不良）など。

早期胃癌の治療方針の概略

・内視鏡的切除（EMR/ESD）: リンパ節転移の危険が極めて低い病変が対象。基本は分化型の粘膜内癌（cT1a）で、潰瘍所見なしなら大きさを問わず、潰瘍所見ありなら3cm以下がESDの適応となる（胃癌治療ガイドラインの改訂により拡大されてきた）。未分化型でも潰瘍所見のない2cm以下の粘膜内癌は適応に含まれる。かつては「分化型・粘膜内・2cm以下・潰瘍なし」が絶対適応とされ、EMRが中心であった。 ・外科手術: 上記の適応外、すなわち粘膜下層浸潤が疑われるもの（cT1b）や適応を超える病変では、リンパ節郭清を伴う胃切除を行う。 ・内視鏡切除後の病理で粘膜下層深部浸潤や脈管侵襲が判明した場合は、追加の外科切除を検討する。

悪性サイクル

潰瘍を伴う胃癌では、癌内部の潰瘍が治癒と再発を繰り返すことがある。PPIなどで潰瘍が一時的に治っても癌は残っているため、ひだ集中を伴う陥凹病変では必ず生検で悪性の有無を確認する。