泣いては黙る赤ちゃんの腹―腸重積を「見て確かめる」超音波の力
第100回医師国家試験 D問題 第48問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，47と48の問いに答えよ。 8か月の乳児。急に激しく泣き，嘔吐したため来院した。 現病歴：2時間前から突然激しく泣き始めた。その後泣き止み，ぐったりしていたが，再び泣き始め，このような発作を繰り返している。30分前に1回嘔吐がみられた。排便は6時間前にあり，普段と変わらない固形便であった。 既往歴：特記すべきことはない。予防接種はDPT2回とBCGとを受けている。 現症：体温37.2℃。呼吸数40/分。心拍数140/分，整。顔色不良で，顔貌は無欲様である。聴診で心雑音はなく，呼吸音も正常である。腹部は軽度膨隆し，右季肋部に鶏卵大の腫瘤を触れる。
診断の確定に必要なのはどれか。
- a.消化機能検査
- b.エックス線単純撮影
- c.超音波検査
- d.内視鏡検査
- e.核医学検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳児が突然の激しい啼泣と泣き止みをくり返す間欠的啼泣に嘔吐や右上腹部の腫瘤を伴う場合は、腸重積症を第一に考えます。血便は発症早期には見られないことも多く、浣腸での粘血便は臨床診断を補強するものにとどまるため、確定には重積した腸管を画像でとらえる必要があります。腹部超音波検査は被曝がなく非侵襲的で診断精度が高く、短軸像の標的像、長軸像の偽腎臓像によって確定診断でき、血流や先進部病変の評価にも役立ちます。単純エックス線は非特異的で確定には使えないものの穿孔の確認に有用で、内視鏡は穿孔の危険があるため用いません。確定後は禁忌がなければ高圧浣腸で整復し、早期発見・早期整復が腸管を守ることにつながるため、乳児の急な啼泣に対して腸重積を想起しすぐに超音波で確認する姿勢は小児救急の基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・8か月の乳児で、それまで健康であった。 ・2時間前から、突然はげしく泣いては泣き止んでぐったりし、また泣くという発作をくり返している（間欠的啼泣＝間欠的な腹痛）。 ・30分前に嘔吐が1回ある。 ・6時間前の排便は普段どおりの固形便で、血便はまだ確認されていない。 ・微熱程度（37.2℃）で、顔色不良・無欲様顔貌がみられる。 ・腹部は軽度膨隆し、右季肋部に鶏卵大の腫瘤を触れる。
診断に至るプロセス
好発年齢の乳児に、間欠的啼泣・嘔吐・右上腹部の腫瘤がそろっており、腸重積症（口側の腸管が肛門側の腸管内に入り込んだ状態）が最も疑われる。乳児では回腸末端が結腸内に入り込む回腸結腸型が大部分で、重積腸管は右上腹部に腫瘤として触れやすい。血便は未確認だが、浣腸で粘血便が得られれば臨床的な診断の確からしさはさらに高まる。 鑑別として、中腸軸捻転（腸回転異常症に伴う。胆汁性嘔吐）、鼠径ヘルニア嵌頓、精巣捻転、急性中耳炎などを念頭に置くが、腹部腫瘤を伴う本例では腸重積症が第一に考えられる。
設問の考え方
症状や浣腸での血便だけでは臨床的な推定にとどまり、腸重積症と確定するには、重なった腸管そのものを画像でとらえる必要がある。そのための検査として、非侵襲的で放射線被曝がなく、ベッドサイドで短時間に行え、診断精度も高いのが腹部超音波検査である。現在、小児の腸重積症の診断では超音波検査が第一選択とされている。
選択肢考察
- ×a. 消化機能検査
消化機能検査は、便中脂肪の測定や膵外分泌機能検査、糖質・脂肪の吸収試験など、消化・吸収の障害（吸収不良症候群、慢性膵炎など）を評価するための検査である。慢性の下痢や体重増加不良がある場合に行うもので、急性に発症した腸閉塞である腸重積症の診断には役立たない。
- ×b. エックス線単純撮影
腹部単純X線写真では、右下腹部の腸管ガスの欠如、軟部組織濃度の腫瘤影、小腸ガスの増加や鏡面像（ニボー）などの腸閉塞所見がみられることはあるが、いずれも腸重積症に特異的ではなく、正常にみえることも少なくない。したがって単純撮影だけでは確定診断はできない。ただし、穿孔による腹腔内遊離ガスの有無を確認する目的では有用で、あれば高圧浣腸による整復は禁忌となる。
- ○c. 超音波検査
腹部超音波検査では、重なり合った腸管壁が描出される。短軸（横断）像では、外側の腸管の中に内側の腸管が入り込んだ層状の同心円構造がみられ、標的像（target sign、多重同心円徴候）と呼ばれる。長軸（縦断）像では、腎臓のような形にみえる偽腎臓像（pseudokidney sign）を呈する。診断精度が高く、被曝がなく、鎮静なしにベッドサイドで短時間に施行でき、腫瘤の位置の確認や、先進部となる器質的病変、重積腸管の血流低下、腹水の有無の評価もできる。このため腸重積症の確定診断に用いられる。確定後は、腹膜炎や穿孔がなければ、X線透視下または超音波ガイド下に造影剤・生理食塩水・空気を注入する高圧浣腸で整復を行う。
- ×d. 内視鏡検査
下部消化管内視鏡検査は、腸管内に送気しながら内視鏡を進めるため腸管内圧が上昇し、血流障害をきたして脆弱になった重積腸管の穿孔を招くおそれがある。また乳児では鎮静や前処置も必要で侵襲が大きい。腸重積症の診断手段としては用いられない。
- ×e. 核医学検査
核医学検査（シンチグラフィ）で腸重積症そのものを診断することはできない。なお、年長児の再発例などで先進部としてメッケル憩室が疑われる場合には、異所性胃粘膜を描出する99mTc-過テクネチウム酸シンチグラフィ（メッケル憩室シンチグラフィ）が行われることがあるが、これは原因検索であり、本例のような急性期の確定診断には用いない。
腸重積症の画像診断
・腹部超音波検査（第一選択）: 短軸像で標的像（target sign、多重同心円徴候）、長軸像で偽腎臓像（pseudokidney sign）。カラードプラで重積腸管の血流を評価でき、血流の低下・消失は腸管虚血を示唆する。先進部病変（メッケル憩室、ポリープ、リンパ腫など）の検索にも有用。 ・注腸造影（造影剤による高圧浣腸）: 造影剤の先端が重積の先進部で途絶し、カニの爪のような形にみえる蟹爪様陰影（crab claw sign）を呈する。診断と同時に整復（治療）を兼ねる。 ・腹部単純X線撮影: 非特異的。腸閉塞所見や腹腔内遊離ガス（穿孔）の確認に用いる。 ・CT: 年長児・成人の腸重積症や、器質的原因の検索に用いられることがある。
治療
・全身状態の評価と静脈路確保・輸液を行う。 ・非観血的整復: X線透視下または超音波ガイド下に、造影剤・生理食塩水・空気を用いて高圧浣腸を行う。発症からの時間が短いほど成功率が高い。 ・非観血的整復の禁忌: 腹膜炎、腸管穿孔、ショック（全身状態が安定するまで行わない）。 ・観血的整復（手術）: 非観血的整復が不成功の場合、または禁忌がある場合。重積部を肛門側から口側へ押し戻すHutchinson手技を行い、腸管が壊死していれば切除する。 ・整復後にも再発がありうるため、整復後しばらくは経過観察し、再発例では器質的原因を検索する。
乳児の急な啼泣・腹痛の鑑別
・中腸軸捻転（腸回転異常症）: 胆汁性嘔吐、急速な全身状態悪化。上部消化管造影や超音波（whirlpool sign）で診断。 ・鼠径ヘルニア嵌頓: 鼠径部の硬い有痛性腫瘤。 ・精巣捻転: 陰嚢の有痛性腫大。 ・急性中耳炎: 発熱、耳漏、鼻汁。
POINT
・腸重積症の確定診断は腹部超音波検査で行う。 ・超音波所見: 短軸像で標的像（target sign）、長軸像で偽腎臓像（pseudokidney sign）。 ・注腸造影では蟹爪様陰影（crab claw sign）を示し、診断と同時に整復を行える。 ・腹部単純X線は非特異的で確定診断には使えないが、穿孔（遊離ガス）の確認に役立つ。 ・内視鏡は腸管内圧上昇による穿孔の危険があり用いない。 ・腹膜炎・穿孔・ショックがあれば高圧浣腸による整復は禁忌。