泣いては止む8か月児―腸重積を疑ったら「まず浣腸」で血便を確かめる理由

所見の整理

・8か月の乳児で、既往に特記事項のない、それまで健康だった児である。 ・2時間前から突然はげしく泣き出し、しばらく泣き止んでぐったりし、また泣き出すという発作をくり返している。これは間欠的な腹痛を示す「間欠的啼泣」であり、腸管が周期的にぜん動して重積部分を引き込むたびに痛みが生じ、その合間は痛みが和らぐことを反映している。 ・30分前に嘔吐が1回ある。 ・6時間前の排便はふだんと変わらない固形便で、現時点で血便は確認されていない。 ・体温37.2℃で発熱はほとんどない。心拍数140/分は乳児としてはやや速めだが正常範囲内で、ショックを示す所見は記載されていない。一方、顔色不良で無欲様顔貌がみられ、腸管の血流障害や痛みによる全身状態の悪化がうかがわれる。 ・腹部は軽度膨隆し、右季肋部に鶏卵大の腫瘤を触れる。

診断に至るプロセス

乳児が突然、周期的に泣き叫び、嘔吐し、右上腹部にソーセージ状（ここでは鶏卵大）の腫瘤を触れるという組み合わせは、腸重積症（口側の腸管が肛門側の腸管の中に入り込んで重なった状態）の典型像である。好発年齢（生後3か月〜2歳、特に1歳未満）にも一致する。乳児の多くは回腸末端が結腸内に入り込む回腸結腸型で、重積した腸管は上行結腸から横行結腸にかけて移動するため、腫瘤は右上腹部から臍上部に触れやすい。 腸重積症の古典的3徴は「間欠的啼泣（腹痛）」「嘔吐」「血便（イチゴゼリー状の粘血便）」であるが、初診時に3徴がすべてそろうことは多くない。本例では血便がまだ確認されていない。 乳児の急な啼泣の鑑別としては、急性中耳炎（発熱、耳漏）、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転（胆汁性嘔吐）、鼠径ヘルニア嵌頓（鼠径部の有痛性腫瘤）、精巣捻転（陰嚢の有痛性腫大）などがあり、耳・鼠径部・陰嚢の診察は欠かせない。しかし本例は腹部腫瘤を伴っており、腸重積症が最も考えやすい。

設問の考え方

「まず行うこと」は、腸重積症を強く疑った段階で、診断を裏付けるためにすぐにベッドサイドでできる処置は何か、という視点で考える。浣腸で直腸内の便を排出させると、まだ肛門から出てきていない粘血便が得られることがあり、血便が確認できれば3徴がそろって診断の確からしさが大きく高まる。そのうえで画像検査による確定と整復へ進むのが本問の想定する流れである。

腸重積症の概要

・定義: 口側の腸管が肛門側の腸管内に引き込まれ（嵌入し）、腸閉塞と腸管の血流障害を起こす病態。 ・疫学: 生後3か月〜2歳に多く、特に1歳未満に多い。男児にやや多い。 ・病型: 乳幼児では回腸結腸型が大部分を占める。 ・原因: 乳幼児の多くは明らかな器質的原因のない特発性で、ウイルス感染などに伴う回腸末端のリンパ組織（パイエル板）の腫大が先進部になると考えられている。年長児や再発例では、メッケル憩室、ポリープ、悪性リンパ腫、IgA血管炎（小腸壁の浮腫・出血）などの器質的な先進部を疑う。

症状と身体所見

・間欠的啼泣（腹痛）: 数分〜十数分ごとに泣いては泣き止むことをくり返す。泣き止んでいる間は顔色不良でぐったりすることが多い。 ・嘔吐: 初期は反射性、進行すると腸閉塞による胆汁性嘔吐となる。 ・血便: イチゴゼリー状の粘血便。自然排便がなければ浣腸で確認する。 ・腹部所見: 右上腹部〜臍上部にソーセージ状の腫瘤を触れ、回盲部（右下腹部）が空虚に感じられることがある（Dance徴候）。

診療の流れ

1. 問診・診察で疑う（3徴＋腹部腫瘤）。 2. 浣腸で血便を確認する。 3. 腹部超音波検査で重積腸管を確認して確定する（標的像〈target sign〉、偽腎臓像〈pseudokidney sign〉）。 4. 全身状態を評価し、静脈路確保・輸液を行う。 5. 腹膜炎・穿孔・ショックがなければ、X線透視下または超音波ガイド下に、造影剤・生理食塩水・空気を用いた高圧浣腸で非観血的整復を行う。 6. 整復不能例や、腹膜炎・穿孔を伴う例は手術（用手的に押し戻すHutchinson手技、壊死腸管の切除）を行う。 ・整復後も一定の割合で再発があるため、整復後しばらくは経過を観察する。

ロタウイルスワクチンとの関係

ロタウイルスワクチンの接種後、特に初回接種後早期に腸重積症のリスクがわずかに上昇することが知られており、接種後に不機嫌・間欠的啼泣・嘔吐・血便がみられたら速やかに受診するよう保護者に説明する。初回接種は腸重積症の好発時期より前（生後14週6日まで）に行うことが推奨されている。