横になると苦しく、座ると楽になる―夜間の呼吸困難が語るうっ血性心不全

所見の整理

高血圧症を20年以上治療中の78歳女性で、2年前から労作時の息切れ（労作時呼吸困難）がある。今回は就寝して約2時間後に息苦しさで目が覚め、座ると少し楽になるという経過である。 ・就寝後しばらくしてから起こる呼吸困難は発作性夜間呼吸困難（PND：paroxysmal nocturnal dyspnea）、座ると楽になるのは起坐呼吸であり、どちらも左心不全による肺うっ血を示す典型的な症状である。臥位では下半身の血液が胸腔内に戻って静脈還流（前負荷）が増え、弱った左室では処理しきれず肺静脈圧が上がる。座位になると還流が減るため楽になる。 ・バイタルサイン：呼吸数24/分の頻呼吸、脈拍108/分の頻脈、血圧184/110mmHgの著明な高血圧。発熱はない。 ・身体所見：奔馬調律（ギャロップリズム。Ⅲ音やⅣ音が加わり、馬が駆けるような3拍のリズムに聞こえる）は、心室の拡張期充満圧の上昇や心室のコンプライアンス低下を示す心不全の重要な所見である。両側下肺野のcoarse crackles（水泡音。粗い断続性ラ音）は、肺胞・細気管支内に漏れ出た水分による音で、肺水腫を示す。 ・一方で頸静脈怒張と下腿浮腫はなく、右心系のうっ血（右心不全）の所見は目立たない。 ・検査：Hb 12.2g/dLで有意な貧血はない。BUN 24mg/dL、Cr 1.2mg/dLと腎機能は軽度低下にとどまる。CKは108IU/Lと基準（10〜40）より上昇しており、心筋障害の可能性も念頭に置く。 ・胸部エックス線写真：心陰影の拡大（心胸郭比の増大）と、両側肺門部を中心に左右対称に広がる浸潤影（蝶形陰影、butterfly shadow）があり、肺血管陰影も増強している。肺水腫の像である。気胸を示す虚脱肺や、大量の胸水を示す広範な透過性低下は見られない。

診断へのプロセス

夜間発作性の呼吸困難・起坐呼吸、奔馬調律、両側下肺野の水泡音、胸部エックス線写真での心拡大と肺水腫像がそろっており、肺うっ血を主体とする急性左心不全（うっ血性心不全の急性増悪）と診断できる。背景には長年の高血圧による左室肥大・拡張障害（高血圧性心疾患）が考えられ、著明な血圧上昇（後負荷の急増）が引き金となって肺水腫をきたしたと考えるのが自然である。 夜間の呼吸困難は気管支喘息でも起こりうるため鑑別に挙がるが、奔馬調律や心拡大・肺水腫像は喘息では説明できない。胸痛がないことから胸膜炎・気胸・大動脈解離も考えにくい。 なお、CKの上昇があるため、急性冠症候群（急性心筋梗塞）が心不全の誘因となっている可能性は否定できず、実臨床では心電図、心筋トロポニン、心エコー検査で確認する必要がある。

左心不全と右心不全の症状・所見

・左心不全（肺うっ血・心拍出量低下）：労作時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、咳嗽・泡沫状ピンク色痰、湿性ラ音（coarse crackles）、Ⅲ音、頻脈、四肢冷感、乏尿など。 ・右心不全（体静脈うっ血）：頸静脈怒張、下腿浮腫、肝腫大、腹水、体重増加など。 本例は左心不全の所見が前面に出ており、右心不全の所見はない。

心不全の胸部エックス線所見

肺静脈圧の上昇の程度に応じて、上肺野の血管陰影の増強（血流の再分布、cephalization）→ 間質性肺水腫（Kerley B線、気管支周囲の浮腫〈peribronchial cuffing〉）→ 肺胞性肺水腫（肺門部中心の蝶形陰影）と進む。そのほか心胸郭比（CTR）50％超の心拡大、胸水（肋骨横隔膜角の鈍化）がみられる。

奔馬調律

・Ⅲ音：拡張早期に血液が心室へ急速に流入する際の音。高齢者や心疾患患者で聴かれる場合は心室の容量負荷・拡張期圧上昇（心不全）を示唆する。 ・Ⅳ音：心房収縮による音で、左室肥大などで心室が硬くなった状態（コンプライアンス低下）で聴かれる。高血圧性心疾患でよく聴かれる。

心不全の診断に用いる検査

脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）やNT-proBNPは心室壁へのストレスで分泌され、心不全の診断・重症度評価に有用である。心エコー検査で左室駆出率（LVEF）、壁厚、弁膜症、壁運動異常を評価し、LVEFが保たれた心不全（HFpEF）か低下した心不全（HFrEF）かを判断する。高齢・女性・高血圧は、HFpEFの代表的な背景因子である。

急性心不全の誘因

急性冠症候群、コントロール不良の高血圧、不整脈（心房細動など）、感染症、塩分・水分の過剰摂取、服薬の中断、腎機能悪化などがある。本例ではCK上昇があり、急性冠症候群の除外が必要である。