嵐の夜が明けても残るもの―せん妄の陰に潜む抑うつを見逃すな

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  昨夜の出来事をよく説明する。

   せん妄の最中の出来事は意識障害のために記憶に残っていないことが多く、本例も昨夜のことをほとんど覚えていない。本人に実感のない自分の暴言や暴力を詳しく聞かされても、思い出せないまま不安や自責感、恥ずかしさが募るだけであり、もともと悲観的な患者の抑うつをさらに強めかねない。せん妄は体の状態によって一時的に起こる治療可能な混乱であることを、本人や家族の不安に配慮して簡潔に伝えるのはよいが、出来事を詳しく説明することを優先すべきではない。

2. ○b.  うつ状態の改善を図る。

   本例ではせん妄の発症前から抑うつ気分、不眠、食欲低下、希死念慮、治療拒否がみられ、翌日も会話内容は悲観的で、抑うつ状態が持続している。抑うつに伴う不眠や摂食不良（脱水・栄養障害）はせん妄の誘発・増悪因子であり、抑うつ状態を改善することはせん妄の再発予防にもなる。また、治療拒否は乳癌の治療継続を困難にし、希死念慮は自殺の危険を示す。したがって、精神科との連携のもとで、支持的精神療法（不安や悲嘆を受け止める関わり）、睡眠の確保、必要に応じた抗うつ薬の投与などにより、うつ状態の改善を図ることが適切である。抗うつ薬を選ぶ際は、抗コリン作用の強い三環系抗うつ薬などはせん妄を誘発しやすいため避け、せん妄のリスクが比較的低い薬剤を選ぶ配慮が必要である。

3. ×c.  夜間は手足を抑制する。

   せん妄は夜間に再燃しやすいが、再燃に備えて予防的に手足を抑制するのは不適切である。身体拘束は、生命・身体への危険が差し迫り（切迫性）、他に方法がなく（非代替性）、一時的である（一時性）場合に限る最後の手段である。拘束そのものが不安や恐怖を強めてせん妄を悪化させ、深部静脈血栓症、誤嚥、褥瘡などの合併症や、患者の尊厳の侵害にもつながる。夜間のせん妄には、原因の是正、睡眠覚醒リズムの調整、環境調整、抗精神病薬などで対応する。

4. ×d.  心理検査を行う。

   心理検査（知能検査、人格検査、抑うつ評価尺度など）は、病態の把握や診断の補助に用いられることがある。しかし本例では、せん妄と抑うつ状態という診断は臨床像から明らかであり、心理検査によって今後の方針が大きく変わるわけではない。せん妄から回復した直後で心身ともに消耗し、悲観的になっている患者に負担の大きい検査を行う意義は乏しい。優先すべきは、せん妄の原因への対処とうつ状態の治療である。

5. ×e.  退院を考慮する。

   患者は乳癌の術後化学療法の途中であり、せん妄の原因も解決しておらず、夜間の再燃が予想される。さらに抑うつ状態で希死念慮があり、食事もとれていない。この状態で退院させれば、身体的にも精神的にも危険であり、自殺のリスクも高まる。せん妄や治療拒否を理由に病棟から患者を遠ざけるような対応は不適切であり、入院を継続して身体と精神の両面から治療を行うべきである。