点滴を抜こうとする夜間せん妄―当直医が選ぶべき一手は抗精神病薬

症例の整理と診断

右乳癌に対する乳房切除術後、化学療法中の56歳女性が、抑うつ・不眠・摂食不良が続いた後の夜間に、急に言動がまとまらなくなり、点滴を抜こうとし、看護師を「悪魔」と誤認して物を投げつけた。呼びかけても上の空で、病院にいることも分かっていない。急性発症・夜間の出現・注意障害・見当識障害・錯覚/幻覚を伴う興奮から、手術侵襲、抗癌薬、脱水や栄養障害などを背景とした過活動型のせん妄と診断できる。

せん妄への対応の考え方

せん妄の治療は次の3本柱からなる。 1. 原因の検索と除去: せん妄は身体的要因による意識障害であり、根本治療は原因への対処である。血液検査（電解質、カルシウム、血糖、腎・肝機能、炎症反応）、酸素飽和度、感染の有無、使用薬剤の見直し、必要に応じて頭部画像検査（脳転移の検索）を行う。本例では摂食不良による脱水・電解質異常の補正も重要である。 2. 環境調整・非薬物的介入: 照明や時計・カレンダーで見当識を補う、昼夜のリズムをつける、家族の付き添いを促す、不要なライン類を減らすなど。 3. 薬物療法: 興奮が強く本人や周囲に危険が及ぶ場合や、症状による苦痛が大きい場合に、抗精神病薬を少量から用いる。点滴ルートがあり内服が難しい場合はハロペリドールの静注・点滴静注がよく用いられ、内服可能ならクエチアピン（糖尿病には禁忌）、リスペリドンなども使われる。 本例は夜間に興奮して点滴を自己抜去しようとし、看護師に物を投げつけるなど、危険な行動が差し迫っている。原因検索と並行して、まず抗精神病薬で興奮を鎮めることが当直医としての適切な対応である。

せん妄に用いられる主な薬剤

・ハロペリドール（定型抗精神病薬）: 注射剤があり、内服困難な患者に使いやすい。錐体外路症状、QT延長に注意する。パーキンソン病やレビー小体型認知症には原則避ける。 ・クエチアピン（非定型）: 鎮静作用が強く、睡眠覚醒リズムの改善も期待できる。糖尿病患者には禁忌。 ・リスペリドン（非定型）: 内用液があり使いやすい。腎機能障害では減量する。 ・チアプリド: 脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為・精神興奮・せん妄に適応がある。 ・わが国では2011年に、ハロペリドール、クエチアピン、リスペリドン、ペロスピロンの器質的疾患に伴うせん妄への適応外使用が保険審査上認められる旨の通知が出されている。 ・高齢者の認知症に伴う行動・心理症状に抗精神病薬を用いると死亡率が上昇するという報告があり、使用は必要最小限・短期間とする。

ベンゾジアゼピン系薬とせん妄

ベンゾジアゼピン系の睡眠薬・抗不安薬はせん妄の危険因子であり、せん妄の患者に単独で投与するのは避ける。アルコール離脱せん妄では、離脱症状の予防と治療の目的でベンゾジアゼピン系薬を用いる。

身体拘束・隔離について

一般病棟での身体拘束は、切迫性（生命・身体の危険が差し迫っている）、非代替性（他に代わる方法がない）、一時性（一時的である）の3要件を満たす場合に限って最小限に行うべきとされる。拘束は不動化による合併症（深部静脈血栓症、誤嚥、褥瘡）やせん妄の悪化を招くため、安易に用いない。

非薬物的対応

見当識を補う声かけ、時計・カレンダーの設置、日中の離床と夜間の睡眠確保、眼鏡・補聴器の使用、家族の面会、疼痛コントロール、脱水の補正、不要なカテーテルの抜去などは、せん妄の予防と治療の両方に有効である。