「昨日までは普通だったのに」―急性発症・日内変動・可逆性で見抜くせん妄

せん妄（delirium）は、身体疾患や薬物などによって脳の機能が急性に障害されて生じる、軽度～中等度の意識障害（意識の混濁）を基盤とした症候群である。注意の障害（ひとつのことに注意を向け続けられない、注意をうまく切り替えられない）と、周囲の状況を正しく把握する力の低下が中核症状で、これに見当識障害、記憶障害、錯覚・幻視、興奮、睡眠覚醒リズムの乱れなどが加わる。 米国精神医学会の診断基準（DSM-5）に沿うと、せん妄の特徴は次のように整理できる。 1. 注意と意識（周囲への気づき）の障害がある。 2. 短期間（通常は数時間～数日）のうちに出現し、1日のうちでも重症度が変動する。 3. 記憶・見当識・言語・知覚などの認知機能の障害を伴う。 4. 既存の認知症では説明できず、昏睡のような高度の覚醒低下の状態で起こっているものではない。 5. 身体疾患、物質（薬物・アルコールなど）の中毒や離脱、毒物への曝露、あるいはそれらの複数の要因による直接の結果であることが示される。 したがって、せん妄を考える際は「急性発症」「日内変動（夜間に悪化しやすい）」「原因が存在し、原因を除けば回復しうる」という3点を押さえておけばよい。原因は身体疾患に限らず、薬物・アルコールなども含まれる点にも注意する。本問は、これらの特徴に合う記述を選ぶ問題である。

せん妄の発症要因（Lipowskiの3因子）

・準備因子：せん妄を起こしやすい素因。高齢、認知症、脳血管障害の既往、アルコール多飲歴、せん妄の既往など。 ・直接因子：単独でもせん妄を起こしうる原因。身体疾患（感染症、脳血管障害、心不全、呼吸不全、肝・腎不全、電解質異常、低血糖など）、手術、薬物（ベンゾジアゼピン系薬、抗コリン薬、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬など）、アルコール・薬物の離脱。 ・促進因子：発症を後押しする要因。脱水、疼痛、便秘、尿閉、不眠、身体拘束、ICUなどの慣れない環境、視覚・聴覚障害、感覚遮断や過剰な刺激、心理的ストレス。

臨床像の分類

・過活動型：興奮、不穏、幻覚が目立つ。気付かれやすい。 ・低活動型：無気力、傾眠、反応の乏しさが目立つ。うつ病と誤認されやすく見逃されやすい。高齢者に多い。 ・混合型：両者が入れ替わって出現する。

認知症との違い

発症：せん妄は急性（数時間～数日）、認知症は緩徐（月～年）。 経過：せん妄は日内変動が大きく一過性、認知症は持続的・進行性。 意識：せん妄では意識混濁あり、認知症では通常清明。 注意：せん妄では著しく障害される。 可逆性：せん妄は原因除去で改善しうる。 なお、認知症はせん妄の強い準備因子であり、両者はしばしば併存する。

対応の原則

1. 原因の検索と除去（身体疾患の治療、原因薬剤の中止・変更、脱水・電解質の補正） 2. 非薬物的介入（昼夜のリズムを整える、時計やカレンダーで見当識を補う、眼鏡・補聴器の使用、家族の付き添い、早期離床、身体拘束を避ける） 3. 必要に応じて抗精神病薬などを少量・短期間で使用する。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させうるため原則避ける（ただしアルコール離脱せん妄では治療薬として用いる）。