汎血球減少に何を足すか―「足りないものだけ補う」成分輸血の基本
第99回医師国家試験 I問題 第18問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，16～18の問いに答えよ。 28歳の男性。全身倦怠感と歯肉出血とのため来院した。 現病歴：2週前から全身倦怠感を自覚していたが，3日前から起床時に歯肉に血がにじんでいるのに気付いた。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。体温37.2℃。脈拍98/分，整。血圧106/62mmHg。前胸部と下腿とに点状出血を認める。眼瞼結膜は蒼白。リンパ節腫脹はない。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を認める。肺野にラ音を聴取しない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。神経学的に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血2＋。便潜血反応陰性。血液所見：赤血球205万，Hb 6.6g/dL，Ht 20％，網赤血球1％，白血球2,500（桿状核好中球1％，分葉核好中球26％，好酸球2％，好塩基球1％，単球9％，リンパ球61％），血小板2.1万，出血時間12分（基準7以下），プロトロンビン時間98％（基準80～120），APTT 31秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン4.5g/dL，ハプトグロビン45mg/dL（基準19～170），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，尿酸4.6mg/dL，総コレステロール135mg/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 35U/L，ALT 30U/L，LD 350U/L（基準176～353），Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 100mEq/L。CRP 0.8mg/dL。
この患者に投与する血液製剤で適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.濃厚血小板
- b.洗浄赤血球
- c.赤血球濃厚液
- d.新鮮凍結血漿
- e.血漿分画製剤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
骨髄の産生低下による汎血球減少では、不足している成分だけを補う成分輸血が原則です。Hb 6.6g/dLで倦怠感や頻脈などの貧血症状があれば赤血球濃厚液（赤血球液）、血小板2.1万/μLで歯肉出血や点状出血など活動性出血があれば濃厚血小板の適応となります。PT・APTTが正常なら新鮮凍結血漿は不要で、血漿蛋白が正常なら血漿分画製剤も不要、洗浄赤血球は血漿成分への重篤なアレルギーやIgA欠損症など特別な場合に限られます。再生不良性貧血では輸血は支持療法であり、同種免疫や鉄過剰を避けるため必要最小限とし、放射線照射製剤の使用や移植候補者での血縁者からの輸血回避にも注意が必要です。「何が足りず、どんな症状が出ているか」から製剤を選ぶ考え方は、あらゆる診療科で輸血を判断する際の基本になります。
解答・解説
正解はa, cです
所見の整理
28歳の男性。全身倦怠感と歯肉出血で受診し、眼瞼結膜蒼白、頻脈（98/分）、機能性と考えられる収縮期雑音、前胸部・下腿の点状出血を認める。検査では Hb 6.6g/dL の高度貧血、好中球675/μL、血小板2.1万/μL の汎血球減少で、網赤血球の絶対数は約2万/μLと低下している。脾腫や溶血所見はなく、骨髄での造血低下（再生不良性貧血が最も考えやすい）による汎血球減少と考えられる。PT・APTTは正常で凝固因子に異常はなく、総蛋白7.0g/dL・アルブミン4.5g/dLと血漿蛋白も正常である。
輸血の考え方
血液製剤は、不足している成分だけを補う「成分輸血」が原則である。何が不足して症状を起こしているかを確認し、それに対応する製剤を選ぶ。 ・赤血球：Hb 6.6g/dLで、倦怠感・頻脈などの貧血症状を伴っている。骨髄での産生が低下しており短期的な自然回復も期待できないため、赤血球輸血の適応がある。慢性貧血では Hb 7g/dL 前後が輸血を考慮する目安とされ、本例はこれを下回り症状もある。 ・血小板：2.1万/μL と著減し、歯肉出血・点状出血・尿潜血という活動性の出血症状がある。出血症状を伴う血小板減少であり、血小板輸血の適応となる。 ・凝固因子・血漿蛋白：いずれも正常で、補充の必要はない。 よって、赤血球濃厚液（赤血球液）と濃厚血小板を投与する。
再生不良性貧血における輸血の注意点
輸血は原疾患を治す治療ではなく、免疫抑制療法や造血幹細胞移植までの支持療法である。頻回輸血は、HLA抗体の産生（同種免疫）による血小板輸血不応や移植片拒絶、輸血後鉄過剰症の原因となるため、症状と検査値をみて必要最小限にとどめる。特に造血幹細胞移植の候補となる若年者では、血縁者（移植ドナー候補）からの輸血は避ける。輸血用血液には輸血後移植片対宿主病（TA-GVHD）予防のための放射線照射を行った製剤を用いる。
選択肢考察
- ○a. 濃厚血小板
血小板数2.1万/μLと著明に減少しており、歯肉出血・点状出血などの活動性出血がみられる。原因は骨髄での血小板産生低下であり、補充しなければ出血は改善しない。出血症状を伴う血小板減少は血小板輸血の適応である。なお再生不良性貧血のように慢性に経過し出血症状がない状態では、同種免疫を避けるため予防的輸血の閾値は低め（おおむね5千/μL前後）に設定されるが、本例は出血症状があるため投与が妥当である。
- ×b. 洗浄赤血球
洗浄赤血球は、赤血球を生理食塩液で洗浄して血漿成分を除いた製剤である。血漿蛋白に対する重篤なアレルギー反応・アナフィラキシーの既往がある場合や、IgA欠損症で抗IgA抗体をもつ場合などに用いる。本例は赤血球輸血の適応はあるが、これらの特別な事情はなく、通常の赤血球濃厚液で十分である。現在の赤血球製剤は保存前に白血球除去が行われており、発熱反応や同種免疫の予防のために洗浄製剤を選ぶ必要もない。
- ○c. 赤血球濃厚液
Hb 6.6g/dLの高度貧血で、全身倦怠感・頻脈・機能性心雑音など貧血による症状を伴っている。赤血球の産生低下が原因で自然回復は見込めないため、赤血球濃厚液（現在の名称は赤血球液）の輸血の適応である。慢性貧血ではHb 7g/dL前後が輸血を考慮する目安となる。製剤は保存前白血球除去済みで、放射線照射済みのものを用いる。
- ×d. 新鮮凍結血漿
新鮮凍結血漿（FFP）は、複数の凝固因子が不足して出血している、あるいは出血の危険が高い場合（肝障害、DIC、大量出血など）に凝固因子の補充目的で用いる。目安はPTがINR 2.0以上または活性30％以下、APTTが基準上限の2倍以上または活性25％以下などである。本例はPT 98％、APTT 31秒と正常で、凝固因子の補充は不要である。循環血漿量の補充や栄養補給の目的でFFPを使うことは適応外である。
- ×e. 血漿分画製剤
血漿分画製剤は、血漿から特定の蛋白を精製した製剤で、アルブミン製剤、免疫グロブリン製剤、個別の凝固因子製剤（第VIII・IX因子製剤など）、アンチトロンビン製剤などがある。本例は総蛋白・アルブミンが正常、凝固能も正常で、特定の血漿蛋白が欠乏している状態ではないため適応はない。好中球減少に対して免疫グロブリンを補充する意義もない。
主な血液製剤と適応
・赤血球液（赤血球濃厚液、RBC）：貧血による酸素運搬能の低下を補う。慢性貧血ではHb 7g/dL前後が目安だが、数値だけでなく症状・心肺機能・貧血の進行速度を考慮する。 ・洗浄赤血球：血漿成分による重篤なアレルギー反応の既往、IgA欠損症（抗IgA抗体保有）など、血漿を除く必要がある場合に用いる。 ・濃厚血小板（PC）：血小板減少または機能異常による出血の治療・予防。一般に活動性出血や観血的処置の際には血小板数を5万/μL以上に保つことを目標とする。白血病など造血器腫瘍の化学療法中の予防投与は1〜2万/μL未満が目安で、再生不良性貧血やMDSなど慢性の経過で出血症状がない場合は5千/μL前後まで予防投与を控えることが多い。 ・新鮮凍結血漿（FFP）：複数の凝固因子の欠乏による出血またはその予防（肝障害、DIC、大量輸血時の希釈性凝固障害、TTPに対する血漿交換など）。 ・血漿分画製剤：アルブミン（低アルブミン血症による循環不全・難治性浮腫など）、免疫グロブリン（無・低γグロブリン血症、重症感染症の補助、ITP、川崎病など）、凝固因子製剤（血友病など）、アンチトロンビン製剤（DICでアンチトロンビンが低下している場合など）。
輸血の副作用と予防
・輸血後移植片対宿主病（TA-GVHD）：輸血製剤中のドナーリンパ球が患者組織を攻撃する致死的合併症。放射線照射製剤で予防する。 ・非溶血性発熱反応、同種免疫（HLA抗体産生による血小板輸血不応）：保存前白血球除去で軽減する。HLA抗体による不応にはHLA適合血小板を用いる。 ・輸血後鉄過剰症：頻回の赤血球輸血で生じ、血清フェリチン高値で評価し、必要に応じて鉄キレート療法を行う。
再生不良性貧血の治療
輸血などの支持療法に加え、原疾患の治療として、重症例では若年でHLA一致の血縁ドナーがいれば同種造血幹細胞移植を、それ以外では抗胸腺細胞グロブリン（ATG）とシクロスポリンによる免疫抑制療法（トロンボポエチン受容体作動薬の併用を含む）を行う。軽症〜中等症ではシクロスポリンやトロンボポエチン受容体作動薬、蛋白同化ステロイドなどが用いられる。好中球減少時の感染症には速やかに広域抗菌薬を投与する。
POINT
・輸血は不足している成分だけを補う成分輸血が原則。 ・高度貧血（Hb 6.6g/dL）＋症状 → 赤血球濃厚液、出血症状を伴う血小板減少（2.1万/μL）→ 濃厚血小板。 ・PT・APTT正常なら新鮮凍結血漿は不要。血漿蛋白が正常なら血漿分画製剤も不要。 ・洗浄赤血球は血漿成分への重篤なアレルギーやIgA欠損症など特別な場合に限る。 ・再生不良性貧血では、同種免疫・鉄過剰を避けるため輸血は必要最小限とし、移植候補者では血縁者からの輸血を避ける。放射線照射製剤でTA-GVHDを予防する。