点状出血は何を語る？―4つの検査で読み解く出血傾向の原因
第99回医師国家試験 I問題 第17問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，16～18の問いに答えよ。 28歳の男性。全身倦怠感と歯肉出血とのため来院した。 現病歴：2週前から全身倦怠感を自覚していたが，3日前から起床時に歯肉に血がにじんでいるのに気付いた。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。体温37.2℃。脈拍98/分，整。血圧106/62mmHg。前胸部と下腿とに点状出血を認める。眼瞼結膜は蒼白。リンパ節腫脹はない。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を認める。肺野にラ音を聴取しない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。神経学的に異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血2＋。便潜血反応陰性。血液所見：赤血球205万，Hb 6.6g/dL，Ht 20％，網赤血球1％，白血球2,500（桿状核好中球1％，分葉核好中球26％，好酸球2％，好塩基球1％，単球9％，リンパ球61％），血小板2.1万，出血時間12分（基準7以下），プロトロンビン時間98％（基準80～120），APTT 31秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン4.5g/dL，ハプトグロビン45mg/dL（基準19～170），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.1mg/dL，尿酸4.6mg/dL，総コレステロール135mg/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 35U/L，ALT 30U/L，LD 350U/L（基準176～353），Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 100mEq/L。CRP 0.8mg/dL。
この患者の出血傾向の原因はどれか。
- a.血小板減少
- b.血管壁の異常
- c.内因系凝固障害
- d.外因系凝固障害
- e.血小板機能異常
対話形式の解説
ドクター
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出血傾向は、血管壁・血小板（数と機能）・凝固因子・線溶のどこに異常があるかで分類し、出血の型と血小板数・出血時間・PT・APTTを組み合わせて原因を絞り込みます。点状出血や歯肉出血などの表在性出血に出血時間延長を伴い、PT・APTTが正常であれば一次止血の障害であり、血小板数が著減していれば原因は血小板減少です。血小板機能異常症は「数は正常なのに出血時間延長」、内因系の障害はAPTT延長、外因系の障害はPT延長、血管壁の異常は検査がほぼ正常という特徴で区別できます。再生不良性貧血では骨髄の巨核球が減り、血小板の産生低下によって出血傾向が生じます。検査パターンから止血異常を読み解く力は、出血を訴える患者を診るときの基本になります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
28歳の男性。全身倦怠感と歯肉出血で受診し、前胸部・下腿に点状出血、眼瞼結膜蒼白を認める。検査では赤血球205万/μL・Hb 6.6g/dL、白血球2,500/μL（好中球絶対数は2,500×27％＝675/μL）、血小板2.1万/μLの汎血球減少で、網赤血球の絶対数は約2万/μLと低下している。脾腫や溶血所見はなく、骨髄での造血低下（再生不良性貧血が最も考えやすい）による汎血球減少と考えられる。
出血傾向の評価
出血傾向（止血機構の異常）は、①血管壁、②血小板（数または機能）、③凝固因子、④線溶の、どこに異常があるかで分類する。これを見分けるには、出血の症状の型と、スクリーニング検査（血小板数・出血時間・PT・APTT）を組み合わせる。 ・本例の出血の型：点状出血と歯肉出血という皮膚・粘膜の表在性の出血であり、一次止血（血小板血栓の形成）の障害に典型的である。関節内出血や筋肉内血腫のような深部出血はない。 ・検査：血小板2.1万/μLと著減し、出血時間は12分（基準7分以下）と延長している。一方、PT 98％、APTT 31秒はいずれも正常で、凝固因子の異常はない。 したがって、出血傾向は一次止血の障害、なかでも血小板数の減少で説明できる。原疾患が造血低下であることから、骨髄の巨核球減少による血小板の産生低下が原因である。
設問の考え方
出血傾向の原因を問われたら、まず血小板数を見る。血小板数が明らかに少なければそれだけで出血時間延長と皮膚粘膜出血は説明でき、機能異常を持ち出す必要はない。次にPT・APTTで凝固系の異常の有無を確認する。
選択肢考察
- ○a. 血小板減少
血小板は2.1万/μL（基準はおおむね15〜35万/μL）と著しく減少している。血小板減少による出血は点状出血・歯肉出血・鼻出血など皮膚粘膜の表在性出血が特徴で、出血時間が延長する。本例の出血症状と検査所見（出血時間延長、PT・APTT正常）はすべてこれに一致する。一般に血小板が5万/μLを下回ると出血しやすくなり、2万/μL前後以下では自発的な出血が起こりやすい。
- ×b. 血管壁の異常
血管壁の異常による出血（IgA血管炎、壊血病、遺伝性出血性毛細血管拡張症、老人性紫斑など）では、血小板数やPT・APTTは正常であることが多い。本例は血小板数の著減で出血傾向が十分に説明でき、血管壁の異常を疑わせる所見（触知可能な紫斑、腹痛・関節痛、毛細血管拡張など）もない。再生不良性貧血で血管壁の異常は生じない。
- ×c. 内因系凝固障害
内因系凝固因子（第XII・XI・IX・VIII因子）の異常では、APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）が延長する。代表は血友病A・Bで、関節内出血や筋肉内出血など深部の出血が特徴である。本例はAPTT 31秒と正常で、出血も表在性であり該当しない。
- ×d. 外因系凝固障害
外因系凝固因子（第VII因子）や共通系の異常では、PT（プロトロンビン時間）が延長する。ビタミンK欠乏、ワルファリン服用、肝障害などでみられる。本例はPT 98％と正常であり、外因系の凝固障害はない。
- ×e. 血小板機能異常
血小板機能異常症（血小板無力症、Bernard-Soulier症候群、アスピリン服用、尿毒症など）では、血小板数は正常〜ほぼ正常なのに出血時間が延長する点が特徴である（Bernard-Soulier症候群では巨大血小板と軽度の減少を伴う）。本例では血小板数そのものが2.1万/μLと著減しており、出血時間の延長は数の不足で十分に説明できる。再生不良性貧血で血小板機能の異常は通常みられない。
止血機構とスクリーニング検査
・一次止血：血管損傷部に血小板が粘着・凝集して血小板血栓を作る過程。血管壁、血小板の数・機能、von Willebrand因子が関与し、出血時間で評価する。 ・二次止血：凝固因子の連鎖反応でフィブリンが形成され、血小板血栓を補強する過程。PT（外因系・共通系）とAPTT（内因系・共通系）で評価する。
検査パターンと代表疾患
・血小板数↓、出血時間延長、PT・APTT正常：免疫性血小板減少症（ITP）、再生不良性貧血、白血病、薬剤性など。 ・血小板数正常、出血時間延長、PT・APTT正常：血小板機能異常症（血小板無力症、Bernard-Soulier症候群、抗血小板薬など）。 ・血小板数正常、出血時間延長、APTT延長：von Willebrand病（von Willebrand因子の低下により一次止血障害と第VIII因子低下を併せもつ）。 ・APTTのみ延長：血友病A・B、第XI・XII因子欠乏、ループスアンチコアグラント（出血よりも血栓傾向）。 ・PTのみ延長：第VII因子欠乏、ビタミンK欠乏やワルファリン服用の初期。 ・PT・APTTとも延長：肝障害、ビタミンK欠乏の進行例、播種性血管内凝固（DIC；血小板減少やFDP上昇も伴う）。 ・すべて正常で紫斑あり：血管壁の異常（IgA血管炎、壊血病、老人性紫斑など）や第XIII因子欠乏症を考える。
出血症状の型
一次止血障害（血小板・血管）では点状出血・斑状出血・鼻出血・歯肉出血・月経過多など表在性の出血が多く、外傷直後から出血する。凝固因子の障害では関節内出血・筋肉内血腫など深部出血が多く、いったん止まった後に再出血する（遅発性出血）ことが特徴である。
POINT
・点状出血や歯肉出血などの皮膚粘膜出血＋出血時間延長 → 一次止血障害（血小板数か機能）を考える。 ・まず血小板数を見る。著減していれば出血傾向の原因は血小板減少である。 ・PT延長は外因系、APTT延長は内因系の凝固障害を示す。本例はいずれも正常。 ・血小板機能異常症は「血小板数正常なのに出血時間延長」が特徴。 ・再生不良性貧血の出血傾向は、巨核球減少による血小板産生低下が原因である。