「いつも同じ場所に出るあざ」の正体―固定薬疹の4つの特徴とSJS/TENとの境界線

所見の整理

21歳の女性が解熱薬を内服した後に、右前腕の内側に境界がはっきりした暗赤色の斑が現れた。さらに、過去にも同じ薬を飲んだときに同様の症状が出た既往がある。写真では、前腕に境界が比較的鮮明な類円形の暗赤色〜黒褐色の紅斑・色素斑がみられる。

診断へのプロセス

(1) 特定の薬剤の内服と皮疹出現に時間的な関連がある、(2) 同じ薬剤で同様の皮疹を繰り返している、(3) 皮疹は境界明瞭な類円形の暗赤色斑で、色素沈着を伴う、という3点がそろえば、固定薬疹（fixed drug eruption）と診断できる。固定薬疹は、原因薬剤を摂取するたびに「前回と同じ部位」に皮疹が再燃するのが最大の特徴であり、本症例の病歴はこれに一致する。解熱鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェンなど）は代表的な原因薬である。

設問の考え方

本問は「誤っているのはどれか」を問う形式である。固定薬疹の特徴（同一部位への再発、皮膚粘膜移行部の好発、水疱形成の可能性、治癒後の色素沈着）を押さえたうえで、固定薬疹とは無関係な症状を選べばよい。視力障害などの眼病変は、Stevens-Johnson症候群や中毒性表皮壊死症といった重症薬疹で問題となる所見であり、局所に限局する固定薬疹の特徴ではない。

固定薬疹の概要

・定義: 特定の薬剤を摂取するたびに、同一部位に境界明瞭な円形〜楕円形の紅斑（ときに水疱）が生じる薬疹。 ・発症時期: 感作が成立した後は、再摂取から数十分〜数時間以内（多くは24時間以内）に出現する。 ・症状: 灼熱感やかゆみを伴う境界明瞭な暗赤色〜紫紅色斑。消退後に褐色〜黒褐色の色素沈着を残す。単発のことも多発することもある。 ・好発部位: 口唇、外陰部、肛囲などの皮膚粘膜移行部、手足。 ・原因薬: 解熱鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、総合感冒薬、抗菌薬（テトラサイクリン系、サルファ剤など）、催眠鎮静薬、アリルイソプロピルアセチル尿素など。市販の感冒薬が原因になることも多く、詳細な服薬歴聴取が重要である。 ・機序: 病変部の表皮に常在するCD8陽性の組織常在型メモリーT細胞が、薬剤再曝露により活性化し、表皮細胞を傷害する（遅延型過敏反応の一型）。このため同一部位に再燃する。 ・病理: 表皮基底層の液状変性、表皮内の個細胞壊死、真皮のメラノファージ（色素失調）。 ・診断: 病歴が最も重要。原因薬の特定には、病変部で行うパッチテスト（病変部で陽性になりやすい）や、慎重な内服誘発試験が用いられる。 ・治療: 原因薬の中止・回避が基本。局所にはステロイド外用薬を用いる。

視力障害をきたしうる重症薬疹

・Stevens-Johnson症候群（SJS）: 発熱と粘膜（眼・口唇・外陰部）のびらんを伴い、表皮剥離（水疱・びらん）が体表面積の10%未満にとどまるもの。 ・中毒性表皮壊死症（TEN）: 表皮剥離が広範囲に及ぶ最重症型。国際的に用いられる分類（Bastuji-Garin分類）では、体表面積の30%を超えるものをTEN、10〜30%をSJS/TEN overlap（移行型）とする。なお、日本の診断基準ではoverlapを設けず、10%以上をTENとしている。 ・いずれも眼病変（偽膜性結膜炎、角膜上皮欠損）が重要で、急性期からの眼科的管理が視力予後を左右する。