風邪薬のあとに全身が「熱傷」のように―面積で見極める中毒性表皮壊死症

所見の整理

・62歳女性。7日前から市販の総合感冒薬を内服しており、前日から急速に皮疹が出現した（薬剤開始から数日〜2週間程度という、重症薬疹として典型的な発症時期）。 ・38.5℃の発熱を伴う。 ・顔面・四肢・体幹の広範囲に紅斑、水疱、びらんがあり、水疱・びらんの面積は体表面積の40％以上に及ぶ。 ・粘膜症状：眼球結膜充血、口唇の痂皮（びらん後の血痂）、口腔粘膜びらん。 ・写真では顔面と口唇に広くびらんがみられ、口唇には黒色調の痂皮が付着し、左上腕には熱傷に似た広範なびらんがみられる（表皮が壊死して剥がれ落ちた状態）。 ・総合感冒薬のリンパ球刺激試験（drug-induced lymphocyte stimulation test：DLST）が358％と陽性であり、この薬剤が原因薬（被疑薬）と考えられる。 ・抗ヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）IgG抗体価は初回10倍、3週間後も10倍で上昇がない。

診断へのプロセス

薬剤内服後に、高熱、皮膚粘膜移行部（口唇・眼）を含む粘膜病変、全身の紅斑と水疱・びらんが急速に出現している点から、重症薬疹のうちStevens-Johnson症候群（SJS）と中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis：TEN）の疾患群をまず考える。両者は表皮細胞の広範な壊死という同一の病態の連続体であり、日本の診断基準では水疱・びらんなどの表皮剥離の面積が体表面積の10％未満をSJS、10％以上をTENとしている。本例は40％以上であるため、TENと診断される。 もう一つの重症薬疹である薬剤性過敏症症候群（DIHS）は、発熱と広範な紅斑を伴う点で鑑別に挙がるが、DIHSでは発症後2〜3週ごろにHHV-6の再活性化（抗HHV-6 IgG抗体価の有意な上昇）がみられるのが特徴である。本例では3週間後も抗体価に変化がなく、再活性化を示す所見はない。また、原因薬の内服期間が短く（DIHSは通常、内服開始2〜6週後に発症する）、広範な水疱・びらんと粘膜病変が主体である点もDIHSに合わない。 以上から、総合感冒薬を原因とする中毒性表皮壊死症が最も考えられる。

重症薬疹の整理

重症薬疹の代表はSJS、TEN、DIHSである（AGEPを含める場合もある）。 ・SJS：発熱と粘膜病変（眼・口唇・外陰部など）を伴い、全身に紅斑・水疱・びらんを生じる。表皮剥離面積は体表面積の10％未満（日本の基準）。 ・TEN：SJSと同じ病態の重症型で、表皮剥離面積が10％以上。多くはSJSから進展する。皮膚は熱傷に似た外観となり、一見正常な部位でも圧迫や擦過で表皮が剥がれるNikolsky現象が陽性となる。病理では表皮全層の壊死がみられる。死亡率が高く、感染症（敗血症）、多臓器不全、呼吸器障害などが死因となる。後遺症として眼の瘢痕（ドライアイ、視力障害）が問題となる。 ・DIHS：限られた薬剤の内服2〜6週後に発症し、HHV-6などヘルペスウイルスの再活性化を伴う。原因薬中止後も症状が遷延・再燃しやすい。 なお国際的には、表皮剥離面積10％未満をSJS、10〜30％をSJS/TENオーバーラップ、30％超をTENとする分類も用いられる。

原因薬

SJS/TENの原因として、抗菌薬、解熱鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、抗てんかん薬、アロプリノールなどが多い。市販の総合感冒薬も原因となりうる。マイコプラズマなどの感染症が誘因となることもある。

検査

DLSTは患者のリンパ球を被疑薬とともに培養し、その増殖反応から原因薬を推定する検査である。陽性であれば原因薬の可能性が高いが、偽陰性・偽陽性もあり、結果は臨床経過と合わせて判断する。

治療

原因と考えられる薬剤をただちに中止し、入院のうえ全身管理を行う。熱傷に準じた皮膚の局所管理、輸液・栄養管理、感染対策、眼科による眼病変の管理を行う。薬物療法としては副腎皮質ステロイドの全身投与（パルス療法を含む）が中心となり、効果不十分例では免疫グロブリン大量静注療法や血漿交換療法を併用する。

その他の鑑別

・ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）：黄色ブドウ球菌の表皮剥脱毒素による。乳幼児に多く（成人では腎不全や免疫不全患者にまれにみられる）、口囲や眼囲の痂皮・放射状亀裂、間擦部の紅斑・びらんが特徴で、口腔粘膜病変は通常みられない。剥離は表皮上層（顆粒層）で生じる。 ・熱傷：受傷部位に一致した病変で、薬剤歴や粘膜病変、全身性の発症経過がない。