収縮のたびに遅れて落ちる心拍―重症妊娠高血圧症候群が告げる「今すぐ娩出」のサイン

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  高血圧は軽症に分類される。

   誤り。妊娠高血圧症候群では、収縮期血圧160mmHg以上、または拡張期血圧110mmHg以上のいずれかを満たせば重症とされる。本例の血圧180/120mmHgは両方の基準を満たしており、明らかに重症である。なお妊娠30週時の150/100mmHg（140〜159/90〜109mmHgの範囲）は、かつて「軽症」と呼ばれていた範囲にあたる（現在の分類では重症に該当しないものは「重症でない」とされ、軽症という用語は用いられない）。

2. ×b.  子宮頸管は熟化している。

   誤り。頸管の熟化の程度はBishopスコア（子宮口開大度、頸管展退度、児頭の高さ、頸部の硬さ、子宮口の位置の5項目、計13点満点）で評価する。本例は、開大2cm（1点）、展退30％（0点）、SP−2（1点）、硬さ: 硬（0点）、位置: 後方（0点）の合計2点である。一般に9点以上で熟化、4点以下では未熟と判断され、本例の頸管は未熟である。そのため陣痛誘発や経腟分娩の完遂には時間がかかることが予想される。

3. ×c.  胎児発育は週数相当である。

   誤り。妊娠34週の胎児体重はおおむね2,200g前後が平均であり、推定体重1,400gは基準範囲を大きく下回る。胎児発育不全（FGR）である。重症妊娠高血圧症候群では胎盤機能不全が起こるため、FGRを合併しやすい。胎盤機能不全によるFGRでは、脳への血流を優先するため頭部よりも腹部の発育が遅れる非対称性のパターンをとることが多い。

4. ×d.  児頭が圧迫されている。

   誤り。児頭の圧迫で生じるのは早発一過性徐脈で、子宮収縮とほぼ同時に心拍数が緩やかに下がり始め、最下点が収縮の頂点と一致し、収縮の終わりとともに回復する鏡像のような波形となる。迷走神経反射による生理的な変化で、分娩が進み児頭が骨盤内に深く下降した時期にみられることが多い。本例の徐脈は最下点が収縮の頂点より遅れる遅発一過性徐脈であり、胎盤機能不全による胎児低酸素を示す。また、児頭はSP−2とまだ高い位置にあり、産道で強く圧迫される段階ではない。

5. ○e.  急遂分娩が必要である。

   正しい。子宮収縮のたびに遅発一過性徐脈が繰り返し出現しており、胎児は低酸素状態にある（胎児機能不全）。背景には治療に反応しない重症妊娠高血圧症候群と胎児発育不全があり、胎盤機能の回復は見込めない。妊娠34週であれば児の体外生存も十分期待できる。母体側でも子癇や常位胎盤早期剥離などの危険が高く、妊娠を継続する利益はない。子宮口開大2cm・Bishopスコア2点と経腟分娩までに時間を要するため、帝王切開による急速遂娩（急遂分娩）が適応となる。