下痢で失われるのは水だけじゃない―便に溶けて消える「重炭酸イオン」を見抜け

所見の整理

・3日前から発熱と、1日10回以上の水様性下痢が続いている（感染性腸炎が疑われる経過）。 ・全身の脱力感、立ちくらみ、歩行困難がある。

病態の考え方

大量の水様性下痢では、水分とともに腸液に含まれる電解質が失われる。起こる変化は大きく次の3つに整理できる。 1）細胞外液量の減少（脱水）：循環血漿量が減り、立ちくらみ（起立性低血圧）や頻脈をきたす。血液は濃縮され、腎血流量と糸球体濾過量（GFR）が低下して腎前性の腎機能障害を生じる。 2）低カリウム血症：下痢便にはカリウムが多く含まれるうえ、循環血漿量減少によりアルドステロンが分泌され、腎からのカリウム排泄も増える。低カリウム血症は筋力低下・脱力の原因となる。 3）代謝性アシドーシス：膵液・胆汁・腸液は重炭酸イオン（HCO3−）を豊富に含むアルカリ性の液である。通常は大腸で大部分が再吸収されるが、大量の下痢ではそれが便として失われるため、血中HCO3− が低下する。塩化物（Cl−）の相対的な増加を伴う、アニオンギャップ正常の高Cl性代謝性アシドーシスとなるのが典型である（循環不全が高度になれば乳酸アシドーシスが加わりうる）。 本例の脱力感は脱水に加えて低カリウム血症によるもの、立ちくらみは脱水による起立性低血圧によるものと考えられる。

設問の考え方

「低下している」検査値を選ぶ。血液濃縮で上がるもの（ヘマトクリット、カルシウムなど）、GFR低下で上がるもの（尿素窒素、尿酸、クレアチニン）を除外すると、下痢で直接失われる重炭酸イオンが残る。なお、嘔吐では逆に胃酸（H+、Cl−）を失うため代謝性アルカローシスとなる点を対比して覚えるとよい。

消化液の組成と喪失による酸塩基平衡異常

・胃液：H+ と Cl− が多い酸性液。嘔吐や胃管による大量排液ではH+ とCl− を失い、低Cl性代謝性アルカローシスとなる。脱水によるアルドステロン分泌のため低カリウム血症も合併する。 ・膵液・胆汁・腸液：HCO3− が多いアルカリ性液。下痢、膵液瘻、胆汁ドレナージ、尿管S状結腸吻合などではHCO3− を失い、アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシスとなる。 ・下痢便はカリウムも多く含むため、下痢でも低カリウム血症をきたす。

アニオンギャップ（AG）

AG＝Na+ −（Cl− ＋ HCO3−）で、基準は約12±2mEq/L。 ・AG増加型代謝性アシドーシス：乳酸アシドーシス、糖尿病ケトアシドーシス、腎不全、サリチル酸・メタノール中毒など（測定されない陰イオンが増える）。 ・AG正常（高Cl性）代謝性アシドーシス：下痢、尿細管性アシドーシス、炭酸脱水酵素阻害薬など（HCO3− 喪失をCl− が補う）。

脱水時の検査所見

・血液濃縮：ヘマトクリット、ヘモグロビン、総蛋白、アルブミンの上昇 ・腎前性腎障害：BUN、クレアチニン、尿酸の上昇（BUN/Cr比 >20）、尿は濃縮され尿中Na 低値（<20mEq/L）、ナトリウム排泄分画（FENa）<1% ・血清Na は喪失する水と塩分の比率により高値・正常・低値のいずれにもなりうる

治療の要点

細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液など）で循環血漿量を回復させ、低カリウム血症があれば、腎機能障害の有無を確認しつつカリウムを補充する。軽症例では経口補水液（ORS）が有効である。