けいれんの裏に潜む心停止―心室細動には何よりも先に電気ショック

所見の整理

55歳の男性が筋力トレーニング中に突然意識を失い、全身けいれんを起こした。救急車内の心電図モニターでは、P波・QRS波・T波の区別がつかない、振幅も周期も不規則な波形が連続しており、心室細動（ventricular fibrillation：VF）である。

病態の考え方

VFでは心室筋がばらばらに興奮して震えているだけで、有効な心拍出が得られない。つまり脈を触れない心停止の状態である。脳血流が途絶すると数秒で意識を失い、しばしば脳虚血によるけいれんを伴う。このため「突然の意識消失＋けいれん」をみたら、てんかん発作だけでなく致死性不整脈（VFや無脈性心室頻拍）による心停止を必ず考える。運動中に起きた中年男性の突然の虚脱であり、背景に急性冠症候群などの虚血性心疾患や肥大型心筋症などの器質的心疾患が潜んでいる可能性もある。

設問の考え方

VFや無脈性心室頻拍（pulseless VT）は電気ショックが有効な「ショック適応リズム」である。除細動が1分遅れるごとに救命率は約7〜10%ずつ低下するとされ、治療の成否は除細動までの時間でほぼ決まる。したがって、薬剤投与や気道確保よりも先に、できるだけ早く電気的除細動を行うことが最優先となる。除細動器の準備が整うまでは胸骨圧迫を絶え間なく続け、ショック後はリズムを確認せず直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生（CPR）を2分間再開する。

心停止の4つのリズムと初期対応

・ショック適応：心室細動（VF）、無脈性心室頻拍（pulseless VT）→ 速やかに電気ショック1回、直後にCPR 2分を再開 ・ショック非適応：無脈性電気活動（PEA）、心静止（asystole）→ CPRを継続し、アドレナリンを早期に投与、原因検索

VF・無脈性VTに対する二次救命処置の流れ

1. 胸骨圧迫（深さ約5 cm・6 cmを超えない、テンポ100〜120回/分、圧迫の中断を最小限に）を開始し、除細動器を装着 2. 電気ショック1回 → 直ちにCPRを2分間 3. 2分ごとにリズムを確認し、VF/VTが続けば再度ショック 4. 静脈路・骨髄路を確保し、アドレナリン1 mgを3〜5分ごとに投与 5. ショックで止まらない難治性VF/VTには抗不整脈薬（アミオダロン、代替としてニフェカラント・リドカイン）を考慮 6. 高度な気道確保（気管挿管や声門上器具）は、胸骨圧迫の中断を最小限にして行う 7. 並行して原因（急性冠症候群、電解質異常、低酸素など）を検索し治療する

除細動とカルディオバージョンの違い

・除細動（defibrillation）：非同期で通電。VF、無脈性VTが対象 ・同期下カルディオバージョン：QRS波に同期して通電。脈のある心室頻拍、心房細動、心房粗動などが対象。T波の受攻期に通電するとVFを誘発する危険があるため同期させる

運動中の突然死の背景疾患

中高年では冠動脈疾患（急性心筋梗塞など）が最も多く、若年者では肥大型心筋症、先天性冠動脈奇形、QT延長症候群などのイオンチャネル病が重要である。蘇生後には原因検索を行い、再発予防として植込み型除細動器（ICD）の適応を検討する。