背が伸びない、寒がる、元気がない―6歳女児の不調をひとつにつなぐホルモン

所見の整理

・6歳9か月の女児。周産期・乳幼児期の成長発達は正常で、約1年半前から活気の低下と寒がり（耐寒性低下）が出現した。すなわち「もともと正常だった子どもが後天的に不調になった」経過である。 ・身長100cmは同年齢女児の平均（約120cm）を大きく下回り、およそ-4SD程度の著しい低身長である。一方、体重25.0kgは同年齢の平均（約22kg）をむしろ上回り、身長に比べて体重が重い（肥満傾向・粘液水腫による浮腫を含む）。 ・体温35.8℃の低体温、脈拍56/分の徐脈、血圧92/58mmHgで脈圧は34mmHgと小さい。 ・軽度の貧血（Hb 10.6g/dL）、総コレステロール360mg/dLの著明な高コレステロール血症、LDの軽度上昇がある。 ・顔面写真では、腫れぼったい浮腫状の顔貌、眼瞼の腫脹、鼻根部の平坦化、口唇の肥厚など、いわゆる粘液水腫様顔貌がみられる。

診断へのプロセス

低身長の鑑別では、成長率の低下が「いつから」始まったかと、身長と体重のバランスが重要である。栄養不良や慢性疾患による低身長では体重も身長以上に低下するが、内分泌疾患（甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全、Cushing症候群）では身長の伸びが止まる一方で体重は保たれるか増加する。本例は身長に比して体重が重い「内分泌型」の低身長である。 さらに、活気低下・寒がり・低体温・徐脈という代謝低下症状、高コレステロール血症（甲状腺ホルモン不足によりLDL受容体の発現が低下しLDLの異化が遅れる）、貧血、LD上昇（筋由来酵素の上昇：CKも上昇しやすい）、粘液水腫様顔貌は、いずれも甲状腺ホルモン不足で一元的に説明できる。よって後天性の甲状腺機能低下症と診断する。学童期に後天性に発症する原発性甲状腺機能低下症の原因としては、慢性甲状腺炎（橋本病）が最も多く、女児に多い。 鑑別として、成長ホルモン分泌不全性低身長症では低身長と肥満傾向はみられるが、寒がり・徐脈・高コレステロール血症・粘液水腫様顔貌は説明できない。Cushing症候群も成長障害と肥満をきたすが、高血圧や満月様顔貌・皮膚線条が中心で、低体温や徐脈とは合わない。Turner症候群は女児の低身長の重要な鑑別であるが、出生時からの成長率低下や翼状頸・外反肘などの身体所見を伴い、本例の代謝低下症状とは合わない。

設問の考え方

治療は不足している甲状腺ホルモンの補充である。実際には診断確定のためにTSH、遊離T4（FT4）、抗甲状腺抗体（抗TPO抗体、抗サイログロブリン抗体）を測定し、原発性（TSH高値）か中枢性（TSH低値～正常）かを確認してから補充を開始する。

小児の甲状腺機能低下症

・先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）：甲状腺の形成異常やホルモン合成障害による。新生児マススクリーニング（TSH測定）で発見され、早期に治療すれば知的予後は良好である。未治療では知的障害と著しい成長障害をきたす。 ・後天性甲状腺機能低下症：学童期以降では慢性甲状腺炎（橋本病）が最も多く、女児に多い。甲状腺腫を伴うことが多い。脳の発達がほぼ完成した後の発症であるため知的障害は残りにくいが、成長率の低下（低身長）、学業成績の低下、活気低下などで気づかれる。

甲状腺機能低下症の主な症状・所見

・代謝低下：寒がり、低体温、倦怠感、活動性低下、便秘、体重増加 ・循環：徐脈、心拡大・心嚢液貯留、拡張期血圧上昇（脈圧の縮小） ・皮膚：乾燥、粘液水腫（圧痕を残さない浮腫）、眉毛外側の脱毛 ・顔貌：眼瞼浮腫、口唇・舌の肥厚、表情の乏しさ ・小児特有：成長率の低下（身長に比べて体重が重い）、骨年齢の遅延、思春期遅発（まれに思春期早発） ・検査：高コレステロール血症、CK・AST・LDの上昇（筋由来）、貧血（正球性が多い）、低ナトリウム血症 ・甲状腺機能：原発性ではTSH高値・FT4低値、中枢性ではTSH低値～正常・FT4低値

低身長の鑑別の考え方

・身長に比べて体重が重い：内分泌性（甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全、Cushing症候群） ・身長も体重も少ない：栄養障害、慢性疾患（炎症性腸疾患、慢性腎臓病など）、心理社会的要因（愛情遮断症候群） ・出生時から小さい：SGA性低身長、染色体異常（Turner症候群など）、骨系統疾患 ・健常な家族性低身長や体質性成長遅延（成長率は正常）も多い。

治療

・レボチロキシン（T4製剤）を少量から開始し、TSH・FT4を指標に増量する。半減期が約7日と長く、1日1回の内服でよい。 ・副腎不全合併例ではステロイド補充を先行させる。