「おしるし」が来た初妊婦―分娩が始まったかを見極める4つの物差し

所見の整理

妊娠40週（正期産）の初妊婦が、少量の性器出血と軽い下腹部痛を訴えて受診した。妊婦健診での異常はなく、バイタルサインは安定し、胎児は頭位で発育良好、胎児心拍数陣痛図（CTG：胎児心拍と子宮収縮を同時に記録する検査）も正常、破水もない。

状況の解釈

正期産の時期に出現する少量の血性分泌物は「産徴（いわゆる『おしるし』）」と呼ばれ、子宮頸管が開き始めて卵膜が子宮壁からわずかに剥がれることで生じる。軽度の下腹部痛は前駆陣痛、あるいは分娩開始直前〜直後の陣痛と考えられる。常位胎盤早期剥離や前置胎盤のような異常出血を疑わせる所見（多量出血、持続する強い腹痛、胎児機能不全など）はない。したがってこの場面で医師が判断すべきことは「分娩がすでに始まっているのか、始まるとしたらどの程度近いのか」であり、入院させて分娩管理を始めるかどうかを決めることである。

設問の考え方

分娩開始の判定と分娩進行度の評価に用いるのは、①子宮収縮（陣痛）の頻度と規則性、②内診による子宮頸管の状態（開大度・展退度・硬さ・位置）、③児頭の下降度である。②と③はBishopスコア（頸管成熟度の評価法）の構成項目でもある。一方、児頭の回旋は、胎児が産道を通過していく過程で順次起こる動きであり、主に分娩が進行してから（とくに児頭が骨盤内に深く進入する分娩第1期後半〜第2期に）臨床的な意味を持つ。分娩が始まったかどうかを判断する段階では優先度が低い所見である。

Bishopスコア（頸管成熟度）

内診で以下の5項目を点数化して合計する（合計0〜13点）。 ・子宮口開大度：0cm=0点、1〜2cm=1点、3〜4cm=2点、5cm以上=3点 ・頸管展退度：0〜30%=0点、40〜50%=1点、60〜70%=2点、80%以上=3点 ・児頭の位置（station）：−3=0点、−2=1点、−1〜0=2点、+1以上=3点 ・頸部の硬さ：硬=0点、中=1点、軟=2点 ・子宮口の位置：後方=0点、中央=1点、前方=2点 合計点が高いほど頸管は熟化しており、おおむね9点以上で熟化、4点以下で未熟と判断する。分娩誘発の成功の見込みを予測する際にも用いられる。

分娩の開始と分娩期の区分

・分娩開始：陣痛周期が10分以内（または1時間に6回以上）の規則的な陣痛が始まった時点。 ・分娩第1期：分娩開始から子宮口全開大まで（開口期）。 ・分娩第2期：子宮口全開大から児娩出まで（娩出期）。 ・分娩第3期：児娩出から胎盤娩出まで（後産期）。

産徴と前駆陣痛

・産徴：分娩開始前後にみられる少量の血性粘液の排出。頸管の開大に伴い卵膜が子宮壁から剥がれて起こる。 ・前駆陣痛：妊娠末期にみられる不規則で痛みの弱い子宮収縮。規則性がなく、時間とともに強くならず、頸管の変化を伴わない点で分娩陣痛と区別される。

児頭の回旋（前方後頭位の場合）

・第1回旋：屈曲。顎を胸につけ、最小周囲径（小斜径周囲）で骨盤に進入する。 ・第2回旋：内回旋。骨盤内で小泉門が母体前方（恥骨側）を向くように回る。 ・第3回旋：伸展。児頭が恥骨弓下をくぐり抜けて娩出される。 ・第4回旋：外回旋。娩出後に児頭が母体の側方を向き、肩甲が縦に並ぶ。

Friedman曲線・パルトグラム

頸管開大度と児頭下降度を時間軸に沿って記録した分娩経過図で、潜伏期・活動期の進行を視覚的に把握し、分娩遷延や停止を早期に発見するために用いる。