暗い部屋で横になる理由―診断基準から読み解く片頭痛の正体

片頭痛は、頭痛そのものが疾患である一次性頭痛の代表で、若年～中年の女性に多い。本問は片頭痛の臨床像（頭痛の性状・持続時間・随伴症状）、検査所見、急性期治療に関する基本知識を問うている。

片頭痛の診断基準の骨格

国際頭痛分類第3版（ICHD-3）の「前兆のない片頭痛」は、おおむね次のように定義される。 ・頭痛発作が4～72時間持続する（未治療または治療が無効の場合）。 ・次の4項目のうち2項目以上：①片側性、②拍動性、③中等度～重度の痛み、④日常的な動作（歩行や階段昇降など）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける。 ・発作中に次の1項目以上：①悪心または嘔吐、②光過敏および音過敏。 ・他に最適なICHD-3の診断がない。

考え方

この診断基準を思い浮かべれば、「痛みが強く日常生活に支障をきたす」「光過敏・音過敏を伴う」は基準そのものに含まれる特徴であり、持続時間は数時間～3日程度で「1週間」は長すぎることがわかる。また片頭痛は機能性の頭痛であり、画像検査や脳波検査で特異的な異常を示さない。急性期治療の中心は、セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬であるトリプタン系薬剤である。

片頭痛の概要

・疫学：本邦の有病率は約8％。女性に多く（男性の約3～4倍）、20～40歳代に多い。家族歴を有することが多い。 ・誘因：ストレスやストレスからの解放（週末頭痛）、睡眠不足や寝過ぎ、月経、空腹、天候の変化、人混みや強い光・音、アルコール（特に赤ワイン）、チョコレート・チーズなどの食品。 ・病態：三叉神経血管説が有力で、三叉神経終末からCGRPなどが放出され、硬膜血管の拡張と神経原性炎症が生じて痛みが起こると考えられている。前兆は大脳皮質の皮質拡延性抑制（cortical spreading depression）によると説明される。

前兆のある片頭痛

閃輝暗点（ギザギザした光が視野に現れて広がり、その後に暗点を残す）が代表的で、5～60分ほど持続したのち頭痛が起こる。感覚障害や言語障害の前兆もある。

治療

・急性期：軽度～中等度ではアセトアミノフェンやNSAIDs、中等度～重度ではトリプタン。悪心には制吐薬（メトクロプラミドなど）を併用する。近年はラスミジタン（5-HT1F受容体作動薬、血管収縮作用が乏しい）も用いられる。エルゴタミン製剤は現在ではあまり使われない。 ・予防：発作が頻回な場合に、バルプロ酸、プロプラノロール（β遮断薬）、ロメリジン（Ca拮抗薬）、アミトリプチリンなどを用いる。近年はCGRPまたはその受容体に対するモノクローナル抗体製剤（ガルカネズマブ、フレマネズマブ、エレヌマブ）も予防に用いられる。 ・注意点：鎮痛薬やトリプタンの使いすぎは薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）の原因となる。

緊張型頭痛・群発頭痛との比較

・緊張型頭痛：両側性、圧迫感・締め付け感、軽度～中等度、日常動作で増悪しない、悪心・嘔吐はない。 ・群発頭痛：若年男性に多い、片側の眼窩部周囲の激痛、15～180分持続、1日1回～数回が数週～数か月の群発期に集中、同側の流涙・結膜充血・鼻漏・Horner徴候を伴う。急性期に純酸素吸入やスマトリプタン皮下注が有効。