暗い部屋でじっと耐える頭痛―片頭痛を群発頭痛と取り違えないための基本整理

片頭痛（migraine）は、一次性頭痛（脳腫瘍やくも膜下出血などの器質的疾患によらない頭痛）の代表であり、緊張型頭痛・群発頭痛（三叉神経・自律神経性頭痛の一つ）との違いを整理しておくことが本問を解く鍵である。 片頭痛の臨床像は、国際頭痛分類第3版（ICHD-3）の診断基準に沿って覚えるとよい。頭痛は4〜72時間続き、「片側性」「拍動性」「中等度〜重度」「日常的な動作で増悪する（または動作を避ける）」の4特徴のうち2つ以上をもち、悪心・嘔吐、あるいは光過敏と音過敏を伴う。つまり、体動による増悪と拍動性の痛みは、片頭痛を特徴づける所見そのものである。 一方、性差（女性に多い）、発作の出現時間帯（睡眠中に起こりやすいのは群発頭痛）、治療薬の位置づけ（トリプタンは急性期治療薬であり予防薬ではない）は、群発頭痛や予防療法と混同しやすいポイントである。各選択肢をこれらの知識と照らし合わせれば、正しい記述を2つ選ぶことができる。

前兆のない片頭痛の診断基準（ICHD-3）

A．B〜Dを満たす頭痛発作が5回以上ある B．頭痛発作の持続時間は4〜72時間（未治療または治療が無効の場合） C．次の4つの特徴のうち少なくとも2項目を満たす 　1．片側性 　2．拍動性 　3．中等度〜重度の頭痛 　4．日常的な動作（歩行や階段昇降など）により頭痛が増悪する、あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける D．頭痛発作中に少なくとも次の1項目を満たす 　1．悪心または嘔吐（あるいはその両方） 　2．光過敏および音過敏 E．ほかに最適なICHD-3の診断がない C項目は2つ満たせばよいので、両側性や非拍動性の片頭痛もありうる。

前兆のある片頭痛

頭痛に先立って、閃輝暗点（ギザギザした光が視野に現れ広がる）などの視覚症状、感覚症状、言語症状などが5〜60分かけて出現し、完全に回復する。前兆は大脳皮質を伝播する神経活動の抑制（皮質拡延性抑制）によると考えられている。

病態

三叉神経血管説が有力で、三叉神経終末からCGRPなどの神経ペプチドが放出され、硬膜血管の拡張と神経原性炎症が起こり痛みが生じると考えられている。トリプタンや抗CGRP製剤はこの経路を標的とする。

一次性頭痛の比較

片頭痛：女性に多い／片側性・拍動性が多い／4〜72時間／体動で増悪し安静を好む／悪心・嘔吐、光・音過敏 緊張型頭痛：性差は少ない／両側性の圧迫感・締めつけ感／30分〜7日／体動で増悪しない／悪心・嘔吐は伴わない 群発頭痛：男性に多い／片側の眼窩周囲の激痛／15〜180分／睡眠中に起こりやすく、群発期に連日出現／落ち着きなく動き回る／同側の流涙・結膜充血・鼻漏・縮瞳・眼瞼下垂などの自律神経症状

治療

急性期：軽〜中等度ではアセトアミノフェン・NSAIDs、中等度〜重度やこれらが無効の場合はトリプタン。悪心・嘔吐には制吐薬を併用する。トリプタンが使えない例ではラスミジタンも選択肢となる。 予防：バルプロ酸、ロメリジン、プロプラノロール、アミトリプチリン、抗CGRP関連抗体製剤など。 急性期治療薬を月10日以上（単純鎮痛薬は15日以上）使い続けると薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）を起こしうるため、頻用している患者には予防療法を検討する。