「歩くこと」は守りの一手―Virchowの三徴で解く肺血栓塞栓症の危険因子

肺血栓塞栓症（PTE: pulmonary thromboembolism）は、下肢や骨盤の深部静脈にできた血栓（深部静脈血栓症、DVT: deep vein thrombosis）がはがれ、血流に乗って肺動脈を詰まらせる病気である。PTEとDVTはひと続きの病気と考え、まとめて静脈血栓塞栓症（VTE: venous thromboembolism）と呼ぶ。 危険因子を整理するには、Virchowの三徴を使うとよい。静脈に血栓ができやすくなる条件は次の3つである。 ・血流のうっ滞：長期臥床、長時間の座位（エコノミークラス症候群）、肥満、妊娠、下肢麻痺、心不全など ・血管内皮の障害：手術（とくに股関節・膝関節・骨盤・腹部の手術）、外傷・骨折、カテーテル留置、静脈炎など ・血液凝固能の亢進：悪性腫瘍、経口避妊薬やエストロゲン製剤、妊娠・産褥、脱水、先天性の凝固異常（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインSの欠乏症）、抗リン脂質抗体症候群など 選択肢のうち、この三徴のどれかを強める要素は危険因子である。逆に、三徴を打ち消す方向にはたらくものは危険因子ではなく、予防策である。これを見分けることが本問の考え方になる。

静脈血栓塞栓症（VTE）の要点

・症状：DVTでは片側の下肢の腫れ・痛み・色の変化が起こる。PTEでは急に起こる呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神などが起こる。術後に初めて歩いた時や、トイレに立った時に発症することが多い ・検査：D-ダイマーは上昇する。陰性であれば、検査前の可能性が低い例ではVTEをほぼ否定できる。動脈血ガスでは低酸素血症と低二酸化炭素血症が見られる。確定診断には造影CT（肺動脈の造影欠損）、肺換気血流シンチグラフィ（換気と血流の不一致）、下肢静脈超音波を用いる。心エコーでは右室の拡大が見られることがある ・治療：抗凝固療法（ヘパリン、直接作用型経口抗凝固薬〔DOAC〕、ワルファリン）を行う。血圧が保てないなど重症の場合は、血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術を考える。抗凝固療法が使えない場合には、下大静脈フィルターを検討する

予防法

・早期離床・積極的な下肢の運動 ・弾性ストッキング ・間欠的空気圧迫法（フットポンプ） ・抗凝固薬（低用量未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン、フォンダパリヌクスなど） リスクの程度に応じて、これらを組み合わせる。