「優位側」が決める房室結節の血流―下壁梗塞で房室ブロックが起こる理由

本問は刺激伝導系の各部位がどの冠動脈から血流を受けているかを問う一般問題である。 房室結節（atrioventricular node：AV node）は右心房の下部、心房中隔の基部で冠静脈洞開口部の近く（Kochの三角の頂点付近）に位置する。この部位には、心臓の後面で左右の房室間溝と後室間溝が交わる点（crux cordis：心臓十字）付近から分岐する房室結節枝（房室結節動脈）が分布する。 房室結節枝はcruxに到達して後下行枝（posterior descending artery：PDA）を出す冠動脈、すなわち「優位（dominant）側」の冠動脈から分岐する。日本人を含め多くの人（およそ80〜90％）は右冠動脈優位型であるため、房室結節は右冠動脈から血流を受けることが最も多い。残りの約10％前後は左冠動脈回旋枝が優位で、この場合は回旋枝から房室結節枝が出る。 したがって「多いのはどれか」と問われれば右冠動脈が正解となる。臨床的には、右冠動脈の閉塞による下壁心筋梗塞で房室ブロックが起こりやすい理由として重要である。

冠動脈の主な灌流域

・右冠動脈（RCA）：右房・右室、左室下壁（右冠動脈優位型の場合）、心室中隔後方1/3（後下行枝を介して）、洞結節（約55〜60％）、房室結節（約80〜90％） ・左前下行枝（LAD）：左室前壁、心室中隔前方2/3、心尖部。分枝に中隔枝・対角枝 ・左回旋枝（LCX）：左房、左室側壁〜後壁。分枝に鈍縁枝。洞結節（約40％）、左冠動脈優位型では下壁・房室結節

冠動脈の優位性（dominance）

後下行枝を出す冠動脈を優位側と呼ぶ。右冠動脈優位型が最も多く、左冠動脈優位型、両者が均等に分布するバランス型がそれに続く。房室結節枝は後下行枝の起始部付近から出るため、優位側の冠動脈から供給される。

梗塞部位と房室ブロック

・下壁梗塞（主に右冠動脈）：房室結節レベルのブロック。迷走神経緊張の関与もあり、補充調律は幅の狭いQRSで心拍数も比較的保たれ、多くは一過性でアトロピンに反応しやすい。 ・前壁梗塞（左前下行枝）：His束以下（脚レベル）のブロック。広範な梗塞を示唆し、補充調律はQRS幅が広く徐脈が高度で、恒久的ペースメーカが必要になりやすく予後不良である。

刺激伝導系の血流

・洞結節：洞結節枝（右冠動脈約55〜60％、回旋枝約40％） ・房室結節：房室結節枝（右冠動脈約80〜90％） ・His束：房室結節枝と左前下行枝中隔枝の二重支配 ・右脚・左脚前枝：主に左前下行枝の中隔枝 ・左脚後枝：左前下行枝と後下行枝の二重支配で虚血に強い